POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
Jl. R.A Kartini No 01 Batu 65311

RENGIAT KALIBRASI ALKES DAN PERKIRAAN HARGA

RS.BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU TH. 2016

PERKIRAAN
NO NAMA ALKES JUMLAH ASAL UNIT KETERANGAN
HARGA
1 MESIN ANASTHESI 1 1.000.000 OK

2 AUOTO CLAVE 1 600.000 OK

3 MONITOR PASIEN 1 800.000 OK

4 ECG 1 350.000 UGD

5 INFAN INKUBATOR 1 500.000 KABER

6 SUCTIEN PUMP 2 1.000.000 OK DAN UGD

7 TENMSI METER HG 4 700.000 UGD ,OK ,POLI

8 USG 1 500.000 RADIOLOGI

UGD ,POLI
9 TIMBANGAN BADAN 2 750.000
KLINIK
10 TIMBANGAN BABY 1 400.000 KABER

11 ELECTROSURGICAL CUTER 1 550.000 OK

12 DENTAL UNIT 1 650.000 POLI GIGI
KABER,PRWTAN
13 PULS OXYMETRI O2 3 900.000
,UGD
14 CENTRIVOX LAB 2 750.000 LAB
15 VAVORIZER 1 600.000 OK
OK,UGD
13 STERILISATOR 3 1.200.000
PERAWATAN
UGD,
14 NEBULIZER 2 750.000
PERAWATAN
0K PERWATAN
15 REGULATOR O2 5 1.500.000
,UGD KABER

JUMLAH 13.500.000

Batu , Februari 2016

Mengetahui
KARUMKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

dr, PODANG PEKSIAJI

KOMISARIS POLISI NRP 72070726
POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG

NOMOR : BA / / X /2016 /RUMKIT

Pemeriksaan barang yang diterima sebagai pemasukan dari PT … hari ini jumat
tanggal tiga puluh satu bulan September tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

NO NAMA PANGKAT /NIP JABATAN

1
2
3

Telah ditunjuk sebagai panitia penerima hasil pekerjaan berdasarkan Surat Perintah
Karumkit Bhayangkara Hasta Barat Batu Nomor :Sprin/ / /2016 /RUMKIT tanggal 6 September
2016 untuk memerksa mutu materiil yang di masukan di gudang tersebut diatas berdasrkan perintah
Surat Perintah Kerja Nomor :SPJB / / X / 2016 /Rumkit tanggal 9 Septemer 2016 oleh PPK Rumkit
Bhayangkara Hasta Brata Batu.

Hasil Pemeriksaan barang sebagai berikut :

Ket 1 : Terdapat baik

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH KETERANGAN

Ket 2 : Terdapat tidak baik

Barang terdapat baik sebanyak seperti tersebut di atas dalam daftar berita acara ini telah kami serahkan
kepada bendahara wan gudang dan materiil terdapat tidak baik sebanyak : Nihil.

Uraian tentang kerusakan pada materiil : Nihil.

Dikembaliakan kepada :-
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : BA / / X / 2016 / RUMKIT

TANGGAL : 6 SEPTEMBER 2016

Berita Acara ini di buat dengan sebenarnya dalam rangkap 3(Tiga ) dan bila pernyataan ini tidak benar
,TimPPHP sanggup menjalankan segala tindakan yang di ambil oleh yang berwenang.

Batu, 6 September 2016

Penyedia barang/Jasa PANITIA PEMERIKSA TANDA TANGAN

PT ………… 1. RIANTO SKEP NERS ……………………

PENDA TK I

MM DR NIP : 196706271990031006

2. FAKHRUNISAK ……………………

PENDA TK I

NIP : 1967061719920112001

3. SUMANTRINI ………………….

PENGATUR I

NIP :196108311991032003

Memngetahui,

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. PODANG PEKSIADJI

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72070726