RUMAH SAKIT UMUM DELI

Jl. Merbabu No. 18 - 20 A Telp : 4565229 ( Hunting ) Fax : 4552361

MEDAN – INDONESIA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DELI

NOMOR : 378b / DIR / SK / I / 2016

TENTANG

DAFTAR HARGA PEMERIKSAAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DELI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DELI,

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi standar mutu pelayanan di rumah

sakit maka dipandang perlu untuk memberlakukan daftar
harga pemeriksaan radiologi di Rumah Sakit Umum Deli.
b. bahwa berdasarkan butir a maka dipandang perlu untuk
memberlakukan Daftar Harga Pemeriksaan Radiologi
Rumah Sakit Umum Deli dan ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Deli.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tertanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 tahun 2003
tertanggal 25 Maret 2003 tentang Ketenagakerjaan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tertanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun
1996 tertanggal 22 Mei 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045 / Menkes / Per / XI / 2006 tertanggal 28 Nopember
2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di
Lingkungan Departemen Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1165A / Menkes / SK / X / 2004 tertanggal 15 Oktober 2004
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129 / Menkes / SK / VI / 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
8. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Direktur
Utama PT. Cinta Damai Nomor 57 tertanggal 25 Maret 2013
dihadapan Notaris Cipto Soenaryo, S.H berkedudukan di
Medan;.
9. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Cinta Damai Nomor 1 /
V / 2012 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Umum
Deli.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DELI
TENTANG DAFTAR HARGA PEMERIKSAAN
RADIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DELI.
Kedua : Daftar Harga Pemeriksaan Radiologi Rumah Sakit Umum Deli
seperti terlampir.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Medan
Pada Tanggal 30 Januari 2016
Direktur Rumah Sakit Umum Deli,

dr. Lie King Fuan, M.Kes

Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Deli
Nomor : 378b / DIR / SK / I / 2016
Tertanggal : 30 Januari 2016

DAFTAR HARGA PEMERIKSAAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DELI

No. Jenis pemeriksaan Harga

1. Thorax ( PA ) Rp. 130.000
2. Thorax ( PA / LAT ) Rp. 260.000
3. BNO Rp. 165.000
4. BNO IVP Rp. 935.000
5. Plain Abdomen 2 posisi Rp. 330.000
6. Maxilla, Mandibula, SPN Rp. 330.000
7. Mandibula Lateral Open / Close Rp. 330.000
8. Pelvic, Coxae Rp. 200.000
9. Schaedel, Cervical, Mastoid Rp. 330.000
10. Thoracal Spine Rp. 330.000
11. Lumbal Spine Rp. 330.000
12. Shoulder Rp. 330.000
13. Clavicula Rp. 165.000
14. Humerus, Antebrachii, Manus Rp. 165.000
15. Genu /Knee, Pedis Rp. 165.000
16. Cruris, Femur Rp. 220.000
17. Wrist Joint, Ankle Joint Rp. 165.000
18. Oesophagus Rp. 550.000
19. Appendix Rp. 550.000
20. Barium Enema ( Colon In Loop) Rp. 935.000
21. Colon In Loop ( dengan kontras) Rp. 1.045.000
22. Barium Meal ( Maag) Rp. 770.000
23. Barium Follow Through Rp. 880.000
24. Fistulography Rp. 880.000
25. Cystography ( Blass) Rp. 1.045.000
26. Urethrography Rp. 1.320.000
27. USG Upper et Lower Rp. 550.000
28. USG Mammae Rp. 440.000
29. USG Thyroid Rp. 440.000
30. USG Scrotum Rp. 440.000

NB :
1. Untuk pemeriksaan cito Rontgen biaya 2x lipat harga standar.
1. Untuk pemeriksaan cito USG biaya ditambah Rp. 300.000,- dari harga
standar.
2. Harga cito dimulai dari jam 19.00 WIB s/d 08.00 WIB.
3. Harga foto PORTABLE setiap foto dan USG diruangan ditambah
Rp. 100.000

Ditetapkan di Medan
Pada Tanggal 30 Januari 2016
Direktur Rumah Sakit Umum Deli,

dr. Lie King Fuan, M.Kes