RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

Jl. JENDRAL A. YANI PABELAN KARTASURA SUKOHARJO 57126

TELP. (0271) 710571 (HUNTING) 710572 FAX (0271) 710572

No : 021/Humas/VII/2020
Lamp : 3 lembar
Hal : Proposal Penawaran Tarif Khusus MRI RSIS YARSIS

Kepada
Yth, Direktur Rumah Sakit Purwantoro Wonogiri
Jl. Dangkrang, Purwantoro, Wonogiri

Assalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayahNya kepada kita semua amin.
Dalam rangka sosialisasi pelayanan rawat jalan khususnya unit radiologi Rumah Sakit
Islam Surakarta (YARSIS), maka dengan ini kami memberikan tarif khusus bagi rekanan yang
merujuk ke Rumah Sakit Islam Surakarta (YARSIS) dengan tarif kerjasama sebagaimana
terlampir. Adapun jenis layanan yang kami tawarkan adalah sebagai berikut :
1. Layanan USG
2. Layanan CT-Scan
3. Layanan CT-Scan Kontras
4. Layanan MRI
Untuk selanjutnya apabila memerlukan konfirmasi bisa menghubungi bagian Humas
Rumah Sakit Islam Surakarta (YARSIS) dengan Telp. (0271) 710571 atau WA 081 229 081 505
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan
terima kasih
Wassalamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Sukoharjo, 8 Dzulhijjah 1441 H

29 Juli 2020 M
Rumah Sakit Islam Surakarta

Dr.H. Agus Atmanto, MPH

Direktur
Lampiran Surat
Tentang Pemberian Tarif Khusus
1. Tarif USG
TARIF TARIF
NO JENIS PEMERIKSAAN
KERJA SAMA NORMAL
1. Abdomen 350.000 450.000
2 Testis 350.000 450.000
3 Echo 400.000 450.000
4 Gynekologi/pelvis 150.000 200.000
5 Kepala 270.000 300.000
6 Mamae 350.000 425.000
7 Tyroid 270.000 350.000
8 Urologi 270.000 300.000
9 Thorak marker 200.000 250.000

2. Tarif CT Scan

TARIF TARIF
NO JENIS PEMERIKSAAN
KERJA SAMA NORMAL
1 CT Kepala (Squen) 750.000 1.050.000
2 CT Sinus/Orbita/Mastoid/orbita/ 1.000.000 1.400.000
3 CT Thorak/Paru 1.150.000 1.610.000
4 CT Colli/ BasisCerebri-SupraClavicula 1.000.000 1.400.000
5 CT Nasopharing 1.000.000 1.400.000
6 CT Abdomen Atas 1.100.000 1.540.000
7 CTAbdomen bawah 1.100.000 1.540.000
8 CT Abdomen atas-bawah 1.350.000 1.890.000
9 CT Pelvis 1.000.000 1.400.000
10 CT Vertebra Lumbal / Cervical 1.100.000 1.400.000
11 CT Kaki / tangan 1.100.000 1.400.000
12 CT Stonografi 1.200.000 1.540.000
13 CT Kepala View SINUS Polos
CT Kepala View Laring Polos 1.100.000 1.540.000
(spiral)
3. Tarif CT – Scan Kontras

TARIF TARIF
NO JENIS PEMERIKSAAN
KERJA SAMA NORMAL
1 CT Kepala kontras 1.500.000 2.100.000
2 CT Sinus/Orbita/Mastoid/orbita/Maxila
Axial / inner ear /4 D trauma 1.900.000 2.500.000
(spiral) kontras
3 CT Thorak/Paru kontras 2.350.000 3.290.000
4 CT Colli/ BasisCerebri-Supra Clavicula kontras 1.900.000 2.660.000
5 CT Nasopharing 1.900.000 2.660.000
6 CT Abdomen Atas 2.250.000 3.080.000
7 CTAbdomen bawah 2.250.000 3.080.000
8 CT Abdomen atas-bawah/ Whol e abdomen 2.700.000 3.780.000

4. Tarif MRI
TARIF TARIF
NO JENIS PEMERIKSAAN
KERJA SAMA NORMAL
1. BRAIN / KEPALA POLOS RUTIN 1.275.000 1.750.000
2. CORPUS CALOSUM / EPILEPSI 1.425.000 1.957.500
3. ORBITA 1.425.000 1.957.500
4. SELLA TURSIKA 1.425.000 1.957.500
5. NASOFARING / SPN 1.425.000 1.957.500
6. MRA TOEFF 1.425.000 1.957.500
7. VERT. CERVICAL LENGKAP 1.325.000 1.812.500
8. VERT. CERVICAL SAGITAL 1 FILM 875.000 1.000.000
9. VERT. CERVICAL SAGITAL 2 FILM 985.000 1.100.000
10. VERT. THORAKAL LENGKAP 1.325.000 1.812.500
11. VERT. THORAKAL SAGITAL 1 FILM 875.000 1.000.000
12. VERT. THORAKAL SAGITAL 2 FILM 985.000 1.100.000
13. VERT. LUMBAL LENGKAP 1.325.000 1.812.500
14. VERT. LUMBAL SAGITAL 1 FILM 875.000 1.000.000
15. VERT. LUMBAL SAGITAL 2 FILM 985.000 1.100.000
16. EXTERMITAS 1.585.000 2.100.000
(Shouldier,Genu,elbow,femur,cruris,wrist, ankle)
17. PELVIS POLOS 1.580.000 1.685.000
18. WHOLE SPINE EXTERMITAS 1.925.000 2.175.000
19. BRAIN / KEPALA RUTIN KONTRAS 2.325.000 2.450.000
20. CORPUS CALOSUM / EPILEPSI KONTRAS 2.350.000 2.475.000
21. ORBITA KONTRAS 2.175.000 2.475.000
22. SELLA TURSIKA KONTRAS 2.175.000 2.475.000
23. NASOFARING / SPN KONTRAS 2.175.000 2.475.000
24. MRA TOEFF KONTRAS 2.175.000 2.475.000
25. VERT. CERVICAL LENGKAP KONTRAS 2.385.000 2.500.000
26. VERT. THORACAL LENGKAP KONTRAS 2.385.000 2.500.000
27. VERT.LUMBAL LENGKAP KONTRAS 2.385.000 2.500.000
28. EXTERMITAS KONTRAS 2.400.000 2.600.000
(Shouldier,Genu,elbow,femur,cruris,wrist,ankle)
29. PELVIS KONTRAS 2.615.000 3.500.000
30. WHOLE SPINE KONTRAS 3.115.000 4.200.000

Sukoharjo, 8 Dzulhijjah 1441 H

29 Juli 2020 M
Rumah Sakit Islam Surakarta

Dr.H. Agus Atmanto, MPH

Direktur