PEMERINTAH KOTA SALATIGA

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl.Osamaliki No.19 Telp.(0298) 324074 Fax.321925 SALATIGA 50721
Website www.rsudkotasalatiga.com, Email : rsud.salatiga@gmail.com

NOTA DINAS
Nomor : …/ND/Kabid Yan/I2019

Kepada Yth : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga

Dari : Wakil Direktur Pelayanan
Tanggal : 16 Februari 2019
Perihal : Usulan Tarif Pemeriksaan Patologi Anatomi RSUD Salatiga

Disposisi ISI
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dibukanya Laboratorium Patologi
Anatomi bidang pelayanan mengusulkan tarif Pemeriksaan Patologi
Anatomi RSUD Salatiga dengan perincian sebagai berikut :
1. Tari

USULAN TARIF PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI RSUD SALATIGA

Bahan Habis Jasa Jasa Jasa

No JENIS PEMERIKSAAN Jasa Sarana Total
Pakai (BHP) Dokter Analis Pelayanan
HISTOPATOLOGI JARINGAN

1 Biopsi esofagus,gaster,colon 1-2 lokasi 60,000 35,000 164,000 41,000 205,000 300,000

Biopsi esofagus, gaster, colon 3-4

2 90,000 40,000 220,800 55,200 276,000 406,000
lokasi atau lebih

Biopsi khusus (hati,ginjal, sumsum

3 60,000 35,000 204,000 51,000 255,000 350,000
tulang, kulit)

Pemeriksaan histopatologi jaringan kecil

4 50,000 35,000 172,000 43,000 215,000 300,000
( 1 blok )

Pemeriksaan histopatologi jaringan

5 90,000 40,000 296,000 74,000 370,000 500,000
sedang ( 2 blok)

Pemeriksaan histopatologi jaringan

6 130,000 45,000 380,000 95,000 475,000 650,000
besar ( ≥ 3 blok)/Radikalitas

Pemeriksaan histopatologi jaringan kecil

7 50,000 35,000 32,000 8,000 40,000 125,000
( 1 blok ) tanpa ekspertise

Pemeriksaan histopatologi jaringan

8 90,000 40,000 36,000 9,000 45,000 175,000
sedang ( 2-3 blok) tanpa ekspertise

Pemeriksaan histopatologi jaringan

9 besar ( ≥ 4 blok)/Radikalitas tanpa 130,000 45,000 60,000 15,000 75,000 250,000
ekspertise

f Pemeriksaan Patalogi Anatomi :

2. Tarif Sitologi :
 SITOLOGI

1 FNAB/ AJH superfisial 1-2 lokasi 70,000 10,000 198,400 49,600 248,000 328,000

FNAB/ AJH superfisial 3 atau lebih

2 90,000 10,000 214,400 53,600 268,000 368,000
lokasi

FNAB/ AJH dengan panduan USG/CT

3 scan per lokasi (tarif belum ditambah 120,000 10,000 376,000 94,000 470,000 600,000
dengan tarif radiologi)

4 Pap-Smear (tanpa pengambilan sample) 15,000 10,000 100,000 25,000 125,000 150,000

5 Sputum 1x sikatan 35,000 10,000 113,600 28,400 142,000 187,000

6 Paket sputum 3 serial 70,000 20,000 168,000 42,000 210,000 300,000

7 Sampel cairan 35,000 10,000 113,600 28,400 142,000 187,000

8 Sitologi 3 serial 70,000 20,000 168,000 42,000 210,000 300,000

9 Sampel preparat kering tunggal 15,000 10,000 100,000 25,000 125,000 150,000

10 Sampel preparat kering (2-3 slide) 28,000 20,000 129,600 32,400 162,000 210,000

11 Sampel preparat kering (> 3 slide) 50,000 20,000 152,000 38,000 190,000 260,000

12 Sitologi dg blok parafin 90,000 45,000 132,000 33,000 165,000 300,000

3. Tarif Histokimia :

HISTOKIMIA

1 Histokimia per reagen 20,000 10,000 56,000 14,000 70,000 100,000

4. Tarif Konsultasi
 KONSULTASI

1 Konsultasi/second opinion slide dari luar 20,000 5,000 170,000 5,000 175,000 200,000

2 Konsultasi/second opinion blok dari luar 40,000 15,000 170,000 28,500 198,500 253,500

3 Foto Preparat/3 foto 5,000 4,000 15,000 1,000 16,000 25,000

4 Peminjaman Blok 100,000

5. Tarif Potong Beku (Frozen Section) (Jangka Panjang)

POTONG BEKU (FROZEN SECTION) (JANGKA PANJANG)

1 Frozen section jaringan kecil/sedang 90,000 40,000 456,000 114,000 570,000 700,000

2 Frozen section jaringan besar 160,000 100,000 512,000 128,000 640,000 900,000

Demikian yang bisa saya sampaikan, atas perhatianya saya

ucapkan Terimakasih.

WAKIL DIREKTUR PELAYANAN

UPT RSUD KOTA SALATIGA

dr.RIANI ISYANA PRAMASANTHI,M.Kes

NIP.19760204 200501 2 012
Tembusan :
1. Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan RSUD kota Salatiga
2. Kabag Umum Administrasi dan BMD
3. kabag Keuangan