PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING
Jl. Tipar Cakung No.1 Sukapura Telp/Fax : 021. 44834952
JAKARTA UTARA

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 4543/1778.16
Pada hari ini Senin tanggal Empat belas bulan November tahun dua ribu enam belas (14 – 11 – 2016), kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suradi
NIP : 196606281986301003
Jabatan : Pengurus Barang

Berdasarkan surat Pesanan Barang / Jasa No. 1929/076.3/PBJ/CIL/X/16 tgl. 14 Oktober 2016 telah
dilakukan proses pemeriksaan pekerjaan dengan teliti berupa : Pekerjaan IPAL PKM Marunda yang dilaksanakan oleh
PT Bumi Wirastaraya Sejahtera

sesuai dengan BAPP No. Tanggal

KONDISI SUMBER
SATU HARGA BARANG
NO NAMA BARANG VOL Jumlah ANGGAR KET
AN SATUAN
Baik Tidak AN
I PENGGALIAN TANAH
1. Penggalian Tanah 7,6 M3 697.500 5.301.000  BLUD
PxLxT = 4x1,9x1
2. Pekerjaan Sipil 8 M3 3.906.000 31.248.000  BLUD
Pengecoran dan Pembesian
Pengecoran (mutu K-300)
a. Dinding P=4x1,9x0,2 (2 set)
b. Dinding L=1,9x1,9x0,2 (2 set)
c. Sekat = 1,5x1,5x0,15 (2 set)
d. Dasar lantai = 1,9x4x0,2 (2
set)
e. Atap = 1,9x4x0,15 (2 set)
3. Pekerjaan Pembersihan dan  BLUD
Pembuangan Puing 1 Lot 5.115.000 5.115.000
II PEKERJAAN MECHANICAL
ELEKTRIKAL
1. Blower equalisasi dan air lift 1 Pcs 4.650.00 4.650.00  BLUD
Power : 80 watt/220v
2. Pompa Sedimentasi 1 Pcs 4.185.000 4.185.000  BLUD
Power : 370 watt/220v/1
phase
3. Media Honey Comb 5 M3 2.967.000 14.880.000  BLUD
warna hitam
4. Air Lift System dia : 1,5" 1 Lot 1.860.000 1.860.000  BLUD
5. Diffuser aerasi 4 Pcs 325.500 1.302.000  BLUD
6. Tutup Mainhole+Rolax 6 Set 2.325.000 13.950.000  BLUD
7. Clorinator closing pump 1 Set 5.580.000 5.580.000  BLUD
8. Filter carbon + pasir +  BLUD
pompa filter 1 Set 6.975.000 6.975.000
9. Jasa Instalasi +  BLUD
interconecting pipe 1 Lot 11.160.000 11.160.000
Jumlah 106.206.000
Ppn 10.620.600
Total 116.826.600
 Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan dengan teliti berupa Pekerjaan IPAL PKM Marunda ini kami
buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA Pengurus Barang

PT. Bumi Wirastaraya Sejahtera BLUD Puskesmas Kec. Cilincing

Delfa Suradi
Direktur NIP 196606281986301003

Mengetahui dan menyetujui

Kepala BLUD Puskesmas Kecamatan Cilincing
Kota Administrasi Jakarta Utara

Drg. Leny Ariyani,MKM

NIP : 197111262003122003