SPJ Rumah Tangga

PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
PUSKESMAS GUNUNG DEMPO

KECAMATAN PAGAR ALAM UTARA
Jl. Munggah Raja Talang Sawah Kelurahan Bangun Rejo Kota Pagar Alam
SURAT PESANAN ORDER

900/ /PKM.GD/2016
Dengan Hormat dengan ini kami mintakan kepada Tuan/Saudara agar dapat mengirimkan kepada kami
barang seperti tersebut dibawah ini :
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA JUMLAH KET
1. Sikat 8 Bh 5.000,- 40.000,-

2. Tissue 4 Ktk 19.000,- 76.000,-
3. Sabun Cuci Piring 2 Bh 32.000,- 64.000,-
4. Karbol 4 Btl 19.000,- 76.000,-
5. Pewangi WC 3 Bh 25.000,- 75.000,-
6. Pembersih Lantai 4 Bh 14.000,- 56.000,-
7. Pewangi Ruangan 3 Bh 44.500,- 133.500,-
8. Pembersih Kaca 6 Bh 10.000,- 60.000,-
9. Sabun Cuci Tangan 3 Bh 6.500,- 19.500,-
JUMLAH Rp. 600.000,-
Pagar Alam, 19 Januari 2016
Kepada, Yang Memesan

Yth Toko Monita Kepala UPTD Puskesmas Gunung Dempo
Di –
SUDRI, SKM
NIP. 197107061996031001
“ TOKO MONITA “
Ps. DEMPO PERMAI BLOCK F No. 18
Telp. (0730) 624866 KOTA PAGAR ALAM
Perihal :Balasan Pagar Alam, 19 Januari 2016
Kepada Yth,
Kepala UPTD Puskesmas Gunung
Dempo
Di –
PAGAR ALAM
Dengan hormat, sehubungan dengan surat pesanan saudara Nomor : 900/ /PKM.GD
/2016 Tanggal 19 Januari 2016 tentang pesanan sebagai berikut :
1. Sikat 8 Bh 5.000,- 40.000,-

2. Tissue 4 Ktk 19.000,- 76.000,-
3. Sabun Cuci Piring 2 Bh 32.000,- 64.000,-
4. Karbol 4 Btl 19.000,- 76.000,-
5. Pewangi WC 3 Bh 25.000,- 75.000,-
6. Pembersih Lantai 4 Bh 14.000,- 56.000,-
7. Pewangi Ruangan 3 Bh 44.500,- 133.500,-
8. Pembersih Kaca 6 Bh 10.000,- 60.000,-
9. Sabun Cuci Tangan 3 Bh 6.500,- 19.500,-
Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah.
Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

900/ /PKM.GD/2016
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua puluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas. yang
bertanda tangan dibawah ini bendahara inventaris barang UPTD Puskesmas Gunung Dempo telah
mengadakan pemeriksaan/penerimaan barang dengan baik dan cukup untuk kegiatan Penyediaan
Peralatan Rumah Tangga, seperti dibawah ini :
NO NAMA BARANG SATUAN KETERANGAN
1. Sikat 8 Bh Cukup
2. Tissue 4 Ktk Cukup
3. Sabun Cuci Piring 2 Bh Cukup
4. Karbol 4 Btl Cukup
5. Pewangi WC 3 Bh Cukup
6. Pembersih Lantai 4 Bh Cukup
7. Pewangi Ruangan 3 Bh Cukup
8. Pembersih Kaca 6 Bh Cukup
9. Sabun Cuci Tangan 3 Bh Cukup
Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan surat
pesanan order yang telah disampaikan pada tanggal 19 Januari 2016.
Yang Menyerahkan Pagar Alam, Tanggal tersebut diatas
Yang Menerima,
Bendahara Barang
Haristin Mega ayu, S.Kep

NIP. 198208022006042007
Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Dempo
SUDRI, SKM
NIP. 197107061996031001
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

900/ /PKM.GD/2016
Pada hari ini dan tanggal : Rabu Tanggal Dua puluh Januari Dua Ribu Enam Belas.
Yang bertanda tangan dibawah ini : Bendahara Barang UPTD Puskesmas Gunung Dempo
Penerima barang untuk : Kegiatan Penyediaan Peralatan Rumah Tangga
Telah menerima barang dengan keadaan baik dan cukup/ lengkap seperti tersebut dibawah ini :
1. Sikat 8 Bh Cukup
2. Tissue 4 Ktk Cukup
3. Sabun Cuci Piring 2 Bh Cukup
4. Karbol 4 Btl Cukup
5. Pewangi WC 3 Bh Cukup
6. Pembersih Lantai 4 Bh Cukup
7. Pewangi Ruangan 3 Bh Cukup
8. Pembersih Kaca 6 Bh Cukup
9. Sabun Cuci Tangan 3 Bh Cukup
Demikianlah Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan surat
pesanan order yang telah disampaikan pada tanggal 19 Januari 2016.
Pagar Alam, Tanggal tersebut diatas

Yang Menyerahkan
Yang Menerima,
Bendahara Barang

NIP. 198208022006042007
SUDRI, SKM
NIP. 197107061996031001
“ TOKO MONITA “
Ps. DEMPO PERMAI BLOCK F No. 18
Telp. (0730) 624866 KOTA PAGAR ALAM
Nomor : Pagar Alam, 20 Januari 2016

Perihal : Tagihan
Kepada Yth.
Di –
PAGAR ALAM
Dengan ini kami sampaikan tagihan atas biaya belanja peralatan dan bahan
pembersih UPTD Puskesmas Gunung Dempo Kota Pagaralam Kegiatan Penyediaan
Peralatan Rumah Tangga Sesuai pesanan Nomor : 900/ /PKM.GD/2016 tanggal 19
Januari 2016 sebesar Rp. 600.000,- (Enam Ratus Ribu Rupiah), nota terlampir.
Hormat Kami
SURAT PESANAN ORDER

900/ /PKM.GD/2016
1. Pengisian Tabung Gas 1 Bh 165.000,- 165.000,-
Pagar Alam, 16 Februari 2016

Yth Toko Zubaidah Kepala UPTD Puskesmas Gunung Dempo
Di –
SUDRI, SKM
NIP. 197107061996031001
TOKO Zubaidah
Jl. Kombes H.Umar no. 1079
Pagaralam
Perihal :Balasan Pagar Alam, 16 Februari 2016
Kepada Yth,
Di –
PAGAR ALAM
Dengan hormat, sehubungan dengan surat pesanan saudara Nomor : 900/ /PKM.GD /2016 Tanggal
16 Februari 2016 tentang pesanan sebagai berikut :
1. Pengisian Tabung 1 Bh 165.000,- 165.000,-

Gas
Rp. 165.000,-
JUMLAH
Terbilang : Seratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah.
Hormat Kami,

900/ /PKM.GD/2016
Pada hari ini Rabu Tanggal Tujuh belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas. yang
1. Pengisian Tabung Gas 1 Bh CUKUP
pesanan order yang telah disampaikan pada tanggal 16 Februari 2016.
Yang Menerima,
Bendahara Barang

NIP. 198208022006042007
SUDRI, SKM
NIP. 197107061996031001

900/ /PKM.GD/2016
Pada hari ini dan tanggal : Rabu Tanggal Tujuh belas Februari Dua Ribu Enam Belas.
1. Pengisian Tabung Gas 1 Bh CUKUP

Yang Menyerahkan
Yang Menerima,
Bendahara Barang

NIP. 198208022006042007
SUDRI, SKM
NIP. 197107061996031001
TOKO Zubaidah
Jl. Kombes H.Umar no. 1079
Pagaralam
Nomor : Pagar Alam, 17 Februari 2016

Perihal : Tagihan
Kepada Yth.
Di –
PAGAR ALAM
Dengan ini kami sampaikan tagihan atas biaya belanja pengisian tabung gas UPTD Puskesmas
Gunung Dempo Kota Pagaralam Kegiatan Penyediaan Peralatan Rumah Tangga Sesuai pesanan
Nomor : 900/ /PKM.GD/2016 tanggal 16 Februari 2016 sebesar Rp. 165.000,- (seratus Enam Puluh
Lima Ribu Rupiah). nota terlampir.
Hormat Kami
SURAT PESANAN ORDER

900/ /PKM.GD/2016
1. Gelas Tamu 1 Lsn 200.000,- 200.000,-

2. Toples 1 Bh 50.000,- 50.000,-
Pagar Alam, 16 Februari 2016

Yth Toko R-Salsabila Kepala UPTD Puskesmas Gunung Dempo
Di –
SUDRI, SKM
NIP. 197107061996031001
TOKO R.Salsabila
Sedia Peralatan Kebersihan dan Perabot Dapur
Pagar Alam Square lantai Dasar No.7
Kota Pagar Alam
Perihal :Balasan Pagar Alam, 16 Februari 2016
Kepada Yth,
Kepala UPTD Puskesmas Gunung
Dempo
Di –
PAGAR ALAM
Dengan hormat, sehubungan dengan surat pesanan saudara Nomor : 900/ /PKM.GD
/2016 Tanggal 16 Februari 2016 tentang pesanan sebagai berikut :
1. Gelas Tamu 1 Lsn 200.000,- 200.000,-

2. Toples 1 Bh 50.000,- 50.000,-
Rp. 250.000,-
JUMLAH
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah.
Hormat Kami,

900/ /PKM.GD/2016
Pada hari ini Rabu Tanggal Tujuh belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas. yang
1. Gelas Tamu 1 Lsn CUKUP

2. Toples 1 Bh CUKUP
Yang Menerima,
Bendahara Barang

NIP. 198208022006042007
SUDRI, SKM
NIP. 197107061996031001

900/ /PKM.GD/2016
Pada hari ini dan tanggal : Rabu Tanggal Tujuh belas Februari Dua Ribu Enam Belas.
1. Gelas Tamu 1 Lsn CUKUP

2. Toples 1 Bh CUKUP

Yang Menyerahkan
Yang Menerima,
Bendahara Barang

NIP. 198208022006042007
SUDRI, SKM
NIP. 197107061996031001
TOKO R.Salsabila
Sedia Peralatan Kebersihan dan Perabot Dapur
Pagar Alam Square lantai Dasar No.7
Kota Pagar Alam
Nomor : Pagar Alam, 17 Februari 2016

Perihal : Tagihan
Kepada Yth.
Di –
PAGAR ALAM
Dengan ini kami sampaikan tagihan atas biaya belanja peralatan dapur UPTD
Puskesmas Gunung Dempo Kota Pagaralam Kegiatan Penyediaan Peralatan Rumah Tangga
Sesuai pesanan Nomor : 900/ /PKM.GD/2016 tanggal 16 Februari 2016 sebesar Rp.
250.000,- (Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah). nota terlampir.
Hormat Kami
PEMERINTAH KOTA PAGARALAM
DINAS KESEHATAN KOTA PAGARALAM
Mata Anggaran : 5.2.2.01.05 No.901/ /Dinkes/2016
Tahun Dinas : 2016
KWITANSI
Sudah terima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas
Gunung Dempo Kota Pagaralam
Banyaknya Uang : Rp. 600.000,-
Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas
Gunung Dempo Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah.
Kegiatan : Penyediaan Peralatan Rumah Tangga
SUDRI, SKM Yaitu Untuk : Pembayaran Bon Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan
NIP. 197107061996031001 Pembersih Bulan Januari 2016
Pagar Alam, 19 Maret 2016

Pembantu Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
UPTD Puskesmas Gunung Dempo
Yelen Yulanda, Am.Keb

NIP. 198703262009032003
Tahun Dinas : 2016
KWITANSI
Gunung Dempo Terbilang : Seratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah.
SUDRI, SKM Yaitu Untuk : Pembayaran Bon Pengisian Tabung Gas Bulan
NIP. 197107061996031001 Februari 2016


NIP. 198703262009032003
Tahun Dinas : 2016
KWITANSI
Gunung Dempo Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah.
SUDRI, SKM Yaitu Untuk : Pembayaran Bon Peralatan dan Perlengkapan Dapur
NIP. 197107061996031001 Bulan Februari 2016


NIP. 198703262009032003
Mata Anggaran : 1.02.1.02.01.01.14 No.901/ /Dinkes/2016
Tahun Dinas : 2016
KWITANSI
Sudah terima dari : PPTK Kasubag Umum Dinas Kesehatan Kota Pagar Alam
Sekretasis Dinas Kesehatan Banyaknya Uang : Rp. 1.015.000,-
Selaku KPA/PPK
Terbilang : Satu Juta Lima Belas Ribu Rupiah.

Dra.Minarni, MKM
Pembina Tk. I Yaitu Untuk : Pembayaran Bon Peralatan Rumah Tangga
NIP. 19690606 199401 2 003 Bulan Januari s/d Maret 2016

Yang Menerima
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK) Bidang Sekretariat
Gunung Dempo
SUDRI, SKM
Suparti Ismail ,SE
NIP. 197107061996031001
NIP. 19590610 197903 2 001

SPJ Rumah Tangga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Rumah Tangga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

PUSKESMAS GUNUNG DEMPO

SURAT PESANAN ORDER

NO NAMA BARANG SATUAN HARGA JUMLAH KET

1. Sikat 8 Bh 5.000,- 40.000,-

JUMLAH Rp. 600.000,-

Pagar Alam, 19 Januari 2016

Kepada, Yang Memesan

Perihal :Balasan Pagar Alam, 19 Januari 2016

NO NAMA BARANG SATUAN HARGA JUMLAH KET

1. Sikat 8 Bh 5.000,- 40.000,-

JUMLAH Rp. 600.000,-

Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah.

Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NO NAMA BARANG SATUAN KETERANGAN

Yang Menyerahkan Pagar Alam, Tanggal tersebut diatas

Haristin Mega ayu, S.Kep

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

NO NAMA BARANG SATUAN KETERANGAN

Pagar Alam, Tanggal tersebut diatas

Haristin Mega ayu, S.Kep

Nomor : Pagar Alam, 20 Januari 2016

SURAT PESANAN ORDER

NO NAMA BARANG SATUAN HARGA JUMLAH KET

1. Pengisian Tabung Gas 1 Bh 165.000,- 165.000,-

JUMLAH Rp. 165.000,-

Pagar Alam, 16 Februari 2016

Kepada, Yang Memesan

Perihal :Balasan Pagar Alam, 16 Februari 2016

NO NAMA BARANG SATUAN HARGA JUMLAH KET

1. Pengisian Tabung 1 Bh 165.000,- 165.000,-

Terbilang : Seratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah.

Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NO NAMA BARANG SATUAN KETERANGAN

1. Pengisian Tabung Gas 1 Bh CUKUP

Yang Menyerahkan Pagar Alam, Tanggal tersebut diatas

Haristin Mega ayu, S.Kep

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

NO NAMA BARANG SATUAN KETERANGAN

1. Pengisian Tabung Gas 1 Bh CUKUP

Pagar Alam, Tanggal tersebut diatas

Haristin Mega ayu, S.Kep

Nomor : Pagar Alam, 17 Februari 2016

SURAT PESANAN ORDER

NO NAMA BARANG SATUAN HARGA JUMLAH KET

1. Gelas Tamu 1 Lsn 200.000,- 200.000,-

JUMLAH Rp. 250.000,-

Pagar Alam, 16 Februari 2016

Kepada, Yang Memesan

Perihal :Balasan Pagar Alam, 16 Februari 2016

NO NAMA BARANG SATUAN HARGA JUMLAH KET

1. Gelas Tamu 1 Lsn 200.000,- 200.000,-

Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah.

Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NO NAMA BARANG SATUAN KETERANGAN

1. Gelas Tamu 1 Lsn CUKUP

Yang Menyerahkan Pagar Alam, Tanggal tersebut diatas

Haristin Mega ayu, S.Kep

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN