PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

PUSKESMAS GUNUNG DEMPO

KECAMATAN PAGAR ALAM UTARA
Jl. Munggah Raja Talang Sawah Kelurahan Bangun Rejo, Kota Pagar Alam

Pagaralam,..............................20

Kepada

Yth. Ka. Kantor BKB PKP

CQ. Pimpinan UPTD Puskesmas Gunung

Dempo

Di Pagaralam

PERMOHONAN OBAT DAN ALAT KONTRASEPSI KLINIK/BPM/BIDAN DESA

Nama :

Umur :

Alamat :

Untuk melaksanakan pelayanan KB di wilayah kerja UPTD Puskesmas Gunung Dempo

dengan ini kami mengajukan permohonan alat/obat Kontrasepsi

1. Depo : ................................Vial
2. Pil : ................................Strip
3. Implant : ................................Set
4. IUD : ................................Set
5. Spuit : ................................Buah
6. Kondom : ................................Lusin

Demikianlah permohonan ini kami buat dengan sebenarnya atas kerjasama yang baik kami
ucapkan terimakasih.

Pagaralam,.....................20

Pemohon