Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM ISLAMI

MUTIARA BUNDA
Jl. Raya Cendrawasih Tanjung - Brebes

LEMBAR PERINCIAN BON OBAT APOTIK


No. RM : 066903
Nama Pasien : An. ARFAN FAAIZ ALFARIZQI
Umur : 6 Bl 7 Hr
Ruang Tgl. : CND 3.a/III
Masuk : 18 Februari 2022

TTD TTD
Tanggal Dokter Obat / Alkes Jumlah
Perawat Pasien

18/02/2022 dr. Vina Rosalina, Sp.A INF RL GENERIK 1


SANTAGESIK INJEKSI 1
DEXAMETASHON INJ 1
CEFOTAXIME INJ 1
VALPROAT SYR 1
SANMOL DROP 1

18/02/2022 dr. Vina Rosalina, Sp.A INF RL GENERIK 1


SANTAGESIK INJEKSI 1
CEFOTAXIME INJ 1
DEXAMETASHON INJ 1

19/02/2022 dr. Vina Rosalina, Sp.A INF RL GENERIK 1


SANTAGESIK INJEKSI 1
DEXAMETASHON INJ 1
CEFOTAXIME INJ 1
20/02/2022 dr. Vina Rosalina, Sp.A CEFOTAXIME INJ 2
20/02/2022 dr. Vina Rosalina, Sp.A INF RL GENERIK 3

20/02/2022 dr. Vina Rosalina, Sp.A INF RL GENERIK 2


CEFOTAXIME INJ 1
AQUABIDEST 50 ML 1
DEXAMETASHON INJ 1

21/02/2022 dr. Vina Rosalina, Sp.A INF RL GENERIK 2


SANTAGESIK INJEKSI 1
DEXAMETASHON INJ 1
CEFOTAXIME INJ 1
22/02/2022 dr. Vina Rosalina, Sp.A CEFIXIME SYRUP 1
Jumlah :

Catatan :
1. Lembar ini digunakan setiap kali penyerahan R/Pasien ke Farmasi
2. Mintalah tanda tangan / paraf setiap menyerahkan obat
3. Isi kolom keterangan dengan nama terang
4. Lembar 1 (pertama) atau yang asli untuk pasien
5. Lembar 2 (kedua) untuk kasir sebagai arsip keuangan

Anda mungkin juga menyukai