FORMULIR PENDAFTARAN

P2KB IDI

DATA PRIBADI
Nama : Yosaphat Aditya Mahardika
Tempat/Tgl Lahir : Sampit, 27 April 1995
Gelar Depan : dr.
Gelar Belakang : S. Ked
Alamat sesuai KTP : Jl. Jatayu No. 209, RT. 07/RW. 40, Pringwulung,
Condong Catur, Depok, Sleman, DIY
Telp./HP : 082154645768
E-Mail : yosadit@gmail.com

DATA PENDIDIKAN

Tingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus No.Ijazah

S1 Kedokteran FK- Universitas 2017 0183.FK.2017
Kristen Duta Wacana
Profesi Dokter FK- Universitas 2019 119012019000271
Kristen Duta Wacana

DATA KEANGGOTAAN
NPA IDI :-
IDI Cabang : Manggarai Barat
IDI Wilayah : Nusa Tenggara Timur
Nomor Anggota Perhimpunan :-
 Perhimpunan Cabang :-

DATA DOKUMEN
Sertifikasi Kompetensi
Nomor : 119012019000271
Tanggal Terbit : 6 November 2019
Tanggal Berakhir : 27 April 2024
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : 3411100120222103
Tanggal Terbit : 26 Oktober 2019
Tanggal Berakhir : 27 April 2024
Data Kepegawaian
Status Pegawai : Dokter PTT/PNS/TNI/Polri/Swasta/Pensiunan *)Coret
jika perlu
No. Pegawai :
Nama Institusi : RSUD Komodo Labuan Bajo
Institusi : Jl. Labuan Bajo-Ruteng, Desa Golo Bilas, Komodo

DATA TEMPAT PRAKTEK

NO Nama Tempat No.SIP No.Rekomendasi Alamat

Praktek IDI
1 RSUD Komodo
Labuan Bajo
Labuan Bajo, 15 Oktober 2021

dr. Prakosa Wicaksono, S.Ked

LAPORAN KEGIATAN P2KB
Nama : dr. Prakosa Wicaksono, S.Ked
NPA IDI : 169781
No.Sertifikat Kompetensi : 1718/KDI/SK/PNUK.3/01/2017
Periode Sertifikat Kompetensi : 2017-2022
No.STR : 5511100118184280
Periode STR : 2018-2023

 RANAH PEMBELAJARAN

No. Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Bukti No. Urut Nilai

Kegiatan Dok. Bukti SKP
1. Sysmex Strategic 30-09-2020 Sertifikat IDI I 2
aproaching in
reducing covid
mortality
2. Seminar bedah saraf 15-08-2020 Serifikat IDI 2 2
anak
3. Low Back Pain 29-08-2020 Serifikat IDI 3 2
seminar
4. Emergency in 18-07-2020 Serifikat IDI 4 2
general surgery
Seminar
5. Update in diagnosing 01-08-2020 Serifikat PAPDI 5 2
ITP
6. diagnosis dan terapi 21-08-2020 Serifikat IDI 6 4
SLE
7. tatalaksana kanker 21-09-2020 Serifikat IDI 7 2
prostat
8. emergency in 04-07-2020 Serifikat IDI 8 2
orthopaedi
9. emergency in urology 04-07-2020 Serifikat IDI 9 2
PERKI NTT 27-07-2018 Serifikat PERKI 10 14
10.

TOTAL SKP 34
RANAH PROFESIONAL

NO Nama Periode Tempat Dokumen No.Urut Nilai SKP

Kegiatan Kegiatan Praktek Bukti Dok.Bukti
1 Tugas Jaga Agustus 2018 Siloam Jadwal 11 39
Malam/ On – Hospitals Jaga
Call Oktober 2021 Labuan Bajo
1 SKP
(>5x/bln)
2 Melakukan Agustus 2018 Siloam Surat Ket. 12 20
Tindakan – Hospitals dari
Diagnostik Oktober 2021 Labuan Bajo pimpinan
(0,5 SKP/bln) Institusi

3 Menangani Agustus 2018 Siloam Surat Ket. 13 39

Pasien dengan – Hospitals dari
intervensi Oktober 2021 Labuan Bajo pimpinan
(1 SKP/bln) Institusi

4 Menangani Agustus 2018 Siloam Surat Ket. 14 39

pasien di – Hospitals dari
ruang rawat Oktober 2021 Labuan Bajo pimpinan
(1 SKP/bln) Institusi

5 Menangani Agustus 2018 Siloam Surat Ket. 15 78

Pasien di – Hospitals dari
Rawat Jalan Oktober 2021 Labuan Bajo pimpinan
2 SKP Institusi
(>50 psn/bln)

6 Membuat Agustus 2018 Siloam Bukti VeR 16 3

VER – Hospitals
1 SKP/ VER Oktober 2021 Labuan Bajo

TOTAL 218
SKP
RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

NO Nama Kegiatan Periode Dokumen No.Urut Nilai SKP

Kegiatan Bukti Dok.Bukti
1 Panitia HUT IDI Mabar dan 09-11-2019 Sertifikat 17 1
Round table Disscusion
2 Head of Emergency SK 18 15
management Team Pengangkatan
3. RMO Coordinator September SK 19 45
2019 – Pengangkatan
Oktober
2021
4 Penanggung Jawab Januari 2021 SK 20 30
Vaksinasi Covid 19 Pengangkatan
5 Coordinator Tim 1 Mei 2021 SK 21 30
Penanggulangan Covid 19 Pengangkatan
TOTAL 121
SKP

RANAH PENGEMBANGAN ILMU

NO Nama Kegiatan Tanggal Dokumen No.Urut Nilai SKP

Publikasi Bukti Dok.Bukti

1. Mengerjakan 16 November Poster 22 10

penelitian: 2019 Penelitian
Atrasentan in Patients
with Diabetic Kidney
Disease: A Systematic
Review and Meta-
Analysis
2.
3.
4.
TOTAL 10
SKP
RANAH PUBLIKASI ILMIAH

NO Nama Kegiatan Tanggal Dokumen No.Urut Nilai SKP

Terbit Bukti Dok.Bukti
1.
TOTAL
SKP
RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator)

 Ranah Pembelajaran : SKP

 Ranah Profesional : SKP

 Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi : SKP

 Ranah Pengembangan Ilmu : SKP

 Ranah Publikasi Ilmiah : SKP

TOTAL : SKP

KET:
No.Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan di setiap dokumen bukti yang dibuat
sendiri oleh anggota
untuk menyamakan dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan

Labuan Bajo, 15 Oktober 2021

Mengetahui,
Ketua IDI Cabang Manggarai Barat Verifikator,

( dr. Y. WILLIAM ANGLIWARMAN ) ( dr. YENNIE

SHINTAWATI)
NPA : 2913.152299 NPA : 2913.84518