PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
Jl. Dr. Soetomo No. 8 Kecamatan Teluk Mutiara Kab. Alor
Telp (0386) 21008

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI

NOMOR : /SK/DIR/RSD-K/IX/2022

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENAGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis atas nama dr. I Nyoman Yesua Darma Surya
Bratha, Sp. An sebagai staf medis Rumah Sakit Daerah Kalabahi sebagaimana
surat Nomor : 080/KM/RSD-K/IX/2022 tanggal 02 September 2022 Perihal :
Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Spesialis.

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Kalabahi.

Mengingat : a.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
b. Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf
Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
Daerah Kalabahi.
MEMUTUSKAN:

KESATU : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. I Nyoman Yesua Darma Surya Bratha,
Sp. An sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.
KEDUA : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. I Nyoman Yesua Darma
Surya Bratha, Sp. An sebagai Dokter Spesialis Anestesi Rumah Sakit Daerah
Kalabahi dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam
Surat Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan dan perubahan seperlunya.
Ditetapkan : Alor
Tanggal : 02 September 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
Jl. Dr. Soetomo No. 8 Kecamatan Teluk Mutiara Kab. Alor
Telp (0386) 21008

dr. Hubang Natalia, Sp. PD

Direktur
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Kalabahi
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS ANESTESI

JENIS PELAYANAN SETUJU TIDAK SETUJU KEWENANGAN

A. Penyakit atau masalah kesehatan yang

sederhana, tanpa penyulit, risiko pasien rendah,
status fisik ASA I dan 2
1. Resusitasi Jantung Paru Dasar Basic Life
Support = BLS)
2. Resusitasi Jantung Paru Lanjut (Advanced
Life Support = ALS)
3. Tindakan intubasi endotrakeal (oral dan
nasal)
4. Tindakan anestesi umum
5. Inhalasi dan intravena
6. Anestesi bedah digestif
7. Anestesi bedah urologi
8. Anestesi bedah ortopedi
9. Anestesi bedah kebidanan dan ginekologi
10. Anestesi bedah THT
11. Anestesi bedah mata
12. Anestesi bedah gigi/mulut
13. Anestesi pediatri >1 tahun
14. Anestesi untuk prosedur diagnostik
endoskopi, MRI, CT Scan
15. Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter
16. Blok epidural lumbal-thorakal
dengan/tanpa kateter
17. Blok kombinasi spinal-epidural
18. Blok kaudal dengan/tanpa kateter
19. Penanggulangan nyeri paska bedah
B. Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang
kompleks namun tidak ada penyakit primer
penyerta yang mengancam nyawa (status fisik
ASA 1 dan 2)
1. Anestesi bedah saraf
2. Anestesi bedah non jantung dengan
kelainan jantung
3. Anestesi dengan teknik khusus (mis
teknik hipotensi)
4. Anestesi pediatri umur <1 tahun
5. Anestesi intravena total
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
Jl. Dr. Soetomo No. 8 Kecamatan Teluk Mutiara Kab. Alor
Telp (0386) 21008

6. Blok saraf perifer ekstremitas atas

(blok pleksus brakialis dan abang-
cabangnya)
7. Blok saraf perifer ekstremitas bawah
(blok pleksus lumbal dan pleksus
sakral beserta cabang-cabangnya)
8. Blok saraf perifer untuk batang tubuh
(misal blok paravertebral, blok
ilioinguinal-iliohipogastrik, blok
tranversus abdominal plane, blok
rektus abdominis)
9. Blok saraf wajah dan kepala (misal :
blok scalp, blok saraf tepi cabang
Ganglion Gasseri)
10. Blok servikal superfisial
11. Blok mata (misal : periorbital,
retroorbital, dan subtenon)
12. Blok intravena
13. Perioperatif medicine pada pasien
dengan komorbid, coexisting disease
dan pada pasien dengan penyakit kritis
14. Intubasi dengan pipa double lumen
(intubasi endobronkial)
15. Difficult airway management, baik
dengan menggunakan ETT, berbagai
tipe LMA, videolaringoskopi,
bronkoskopi, perkutaneus dilatation
tracheostomi, fibreoptic intubation,
cricothyrotomi dan penguawaan airway
devices yang lain
16. Pemasangan kateter vena sentral
(CVC)
17. Menentukan indikasi masuk pasien
ICU
18. Melakukan pengelolaan dasar awal
pasien-pasien masuk ICU
C. Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang
kompleks dan potensial mengancam nyawa
(pasien bedah risiko tinggi)
1. Tindakan anestesi umum elektif dan
darurat pada pasien ASA ≥ 3
2. Resusitasi jantung paru lanjut (ALS
dan ACLS)
3. Penanggulangan awal gagal napas
4. Penanggulangan awal gagal sirkulasi
5. Penanggulangan awal gagal ginjal
6. Penanggulangan awal gagal
metabolik, asam basa
7. Penanggulangan awal gagal otak
8. Pemberian nutrisi enteral dan
parenteral
9. Pemasangan monitor invasif (Tekanan
vena sentral dan tekanan arteri)
10. Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
Jl. Dr. Soetomo No. 8 Kecamatan Teluk Mutiara Kab. Alor
Telp (0386) 21008

11. Penggunaan bronkoskop (bronkial

toilet)
12. Anestesi kombinasi lumbal dan
epidural
13. Anestesi regional blok ekstremitas
bawah
14. Anestesi epidural thorakal
15. Penanggulangan nyeri akut pasca
bedah (teknik intravena, teknik
epidural)

16. Anestesia bedah thoraks (bedah paru,

tumor mediastinum, ventilasi satu paru,
trauma thoraks, miastenia gravis,
sindrom vena cava superior)
D. Keterampilan kardiologi non gawat darurat
1. Elektrokardiografi (EKG) dan
interpretasinya
E. Keterampilan kardiologi gawat darurat
1. Resusitasi jantung paru
2. Defibrilasi
3. Pemasangan CVP
4. Pemasangan ETT
F. Keterampilan bidang pulmonologi
1. Fisioterapi dada
2. Terapi inhalasi
3. Terapi oksigen
4. Orofaringeal airway- nasofaringeal
airway
5. Intubasi orotrakeal dan nasotrakeal
6. Ventilasi non invasif
7. Suction faring dan ETT
8. Pungsi pleura terapeutik dan WSD
mini
9. Ventilasi mekanik
G. Kegawatdaruratan medik di IGD/ICU
1. Tenggelam
2. Hipoglikemia
3. Ketoasidosis diabetik
4. Krisis tiroid
5. Asidosis laktat
6. SIADH
7. Gagal ginjal akut
8. Gagal ginjal akut pada penyakit ginjal
kronik
9. Ensefalopati uremikum
10. Hipertensi emergensi dan urgensi
11. Hematuria massif
12. Reaksi transfusi akut
13. Perdarahan karena gangguan
hemostasis
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
Jl. Dr. Soetomo No. 8 Kecamatan Teluk Mutiara Kab. Alor
Telp (0386) 21008

14. Komplikasi transfusi darah

15. Anemia gravis dengan gangguan
kardiovaskular
16. Ensefalopati hepatikum
17. Syok kardiogenik
18. Edema paru
19. Henti hantung
20. ACS
21. Emboli paru
22. Aritmia berat
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
Jl. Dr. Soetomo No. 8 Kecamatan Teluk Mutiara Kab. Alor
Telp (0386) 21008

23. Tamponade jantung

24. Gagal napas
25. ARDS
26. Hemoptisis
27. Pneumothoraks
28. Asidosis respiratorik, alkalosis
respiratorik
29. Jejas paru karena suhu, inhalasi asap
akut, asma akut berat, syok anafilaksis
30. Sepsis dan renjatan septik
31. Intoksikasi/keracunan pada tentamen
suicide
32. Intoksikasi opioid
33. Dehindrasi
34. Dengue shock syndrome
H. Transfusi darah dan komponen darah
I. Terapi nyeri secara medik
J. Terapi nutrisi
K. Terapi anoreksia dan kaheksia
L. Pencegahan dan terapi efek samping obat-
obatan
M. Terapi paliatif, homecare, hospice care pada
kanker dan penyakit lainnya
N. Perawatan dekubitus dan hygiene oral

Keterangan Kemampuan Klinis Dokter Spesialis :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat atau didemostrasikan keterampilan ini.
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervise.
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Direktur,
Rumah Sakit Daerah Kalabahi

dr. Hubang Natalia, Sp.

PD
PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
Jl. Dr. Soetomo No. 8 Kecamatan Teluk Mutiara Kab. Alor
Telp (0386) 21008