KEPOLISIAN RESOR PADANG PANJANG

KLINIK POLRES
Jln. Kaharudin Dt. Rky Basa 3 Padang Panjang

SURAT KETERANGAN RAPID TEST COVID – 19

(COVID – 19 RAPID TEST CERTIFICATE)
Nomor : SKD / / IX / 2021/ Klinik

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Klinik Polres Padang Panjang, menerangkan bahwa:

Nama (name ) : BEBY CHINTYA UTARI

NIK : 1374026809930021
Umur ( Age ) : 26 TAHUN
Alamat ( Address ) : jl. A.R HAKIM NO 08 RT.10 KELURAHAN BALAI-BALAI KEC PADANG PANJANG
BARAT

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal (Date Examination): /Oktobeer /2021 PUKUL:

WIB

Hasil Pemeriksaan (Test Result) :

RAPID ANTIGEN TES : POSITIF NEGATIF

Demikian surat keterangan ini di buat sesuai dengan kondisi sebenarnyadan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya. Hasil Rapid Test tersebut berlaku maksimal 24 JAM sejak tanggal pemeriksaan
(information is made in order to be used properly)

Padang Panjang, Oktober 2021

Dokter Penanggung Jawab ( Physician )

dr. FUADI ZASLI

SIP:440/129/IPD-EP/DPM&PTSP-PP/VII-2020