SURAT KETERANGAN KARANTINA TERKAIT COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Teguh Sumarno

Umur/TTL : 6/4/1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jabatan : Pemanen
Afdeling/Bagian: Kaliman Afd 5
Kriteria : Pelaku Perjalanan dari Lombok
1. Sudah menjalani karantina dirumah karantina TC selama 3 hari tehitung mulai tanggal
27-06-2021 s/d 30-06-2021
2. Sudah melakukan pemeriksaan rapid test antigen ulang pada tanggal 1/7/2021 dengan
hasil Negatif.
3. Tetap menjalankan protocol kesehatan terkait Covid-19 dengan melakukan 5 M :
 Memakai Masker dengan benar
 Mencuci tangan dengan sabun
 Menjaga jarak minimal 1 meter
 Menghindari kerumunan
 Mengurangi mobilitas dan interaksi
4. Jika merasakan keluhan sesuai dengan gejala sakit yang mengarah ke Covid-19, segera
melapor ke klinik perusahaan.
5. Bilamana didapat melanggar protocol kesehatan/aturan perusahaan terkait pandemic
Covid-19, Maka akan diberikan sanksi terhadap karyawan atau yang bersangkutan.

PT. KIU, 1/7/2021

Ketua Tim Medis Cegah Covid-19

(Dr. Ida Nursyanti Siregar)

KLINIK PRATAMA
 KATINGAN INDAH UTAMA
Jl. Poros Parenggean Km. 10 - Tualan Estate

Ijin Klinik No : Kep.445/421/KPTS/IK-Klinik Pratama-1/DPMPTSP/X/2019

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Zamya Az – Zahra Zuda Harahap
Umur/TTL : Pekanbaru, 26 Oktober 2007
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1401156610070002
Alamat : Perumahan Karyawan Tualan Estate PT.KIU
Kriteria : Susp Covid 19/ISPA dengan Rapid Test Antigen Covid 19 (+)
1. Telah menjalani isolasi mandiri di rumah perusahaan selama 10 hari sejak tanggal
3 Agustus 2022 s/d 12 Agustus 2022
2. Sudah melakukan pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid-19 ulang pada tanggal
9 Agustus 2022 dengan hasil Negatif.
3. Tetap menjalankan protocol kesehatan terkait Covid-19.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PT. KIU, 13 Agustus 2022

Dokter Penanggung Jawab Klinik

dr. Ida Nursyanti Siregar

SIP No. : 334/SIPD-1/SDK-3/IX/2019

KLINIK PRATAMA
 KATINGAN INDAH UTAMA
Jl. Poros Parenggean Km. 10 - Tualan Estate
Ijin Klinik No : Kep.445/421/KPTS/IK-Klinik Pratama-1/DPMPTSP/X/20

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : 02/KLK-KIU/VIII/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Hauda Zakiya Zuda Harahap

Umur/TTL : Pekanbaru, 26 Oktober 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1101156610100001
Alamat : Perumahan Karyawan Tualan Estate PT.KIU
Kriteria : Susp Covid 19 (ISPA dengan Rapid Test Antigen Covid 19 Positif)
1. Telah menjalani isolasi mandiri di rumah perusahaan selama 10 hari sejak tanggal
3 Agustus 2022 s/d 12 Agustus 2022
2. Sudah melakukan pemeriksaan Rapid Test Antigen Covid-19 ulang pada tanggal
9 Agustus 2022 dengan hasil Negatif.
3. Disarankan tetap menjalankan protokol kesehatan terkait Covid-19.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PT. KIU, 13 Agustus 2022

Dokter Penanggung Jawab Klinik

dr. Ida Nursyanti Siregar

SIP No. : 334/SIPD-1/SDK-3/IX/2019