DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNING
Nama Pasien : Ny. S Ruang : Dahlia 2
Tanggal lahir : 24-07-1980 Tanggal : 12 November 2019
No RM : 589141 Lain :-
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Masuk Rumah Sakit : Tanggal 12 November 2019
Alasan Masuk Rumah Sakit : Program kemoterapi I
Diagnosa Medis : Ca mammae dextra
Estimasi / rencana tanggal pemulangan pasien : ± 4 hari/15-11-2019
KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN
1. Pengaruh rawat inap terhadap :
- Pasien dan keluarga pasien Tidak Ya,
- Pekerjaan / sekolah Tidak Ya,
- Keuangan Tidak Ya,

2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang :

Tidak Ya, Jelaskan:

3. Bantuan diperlukan dalam hal:

Menyiapkan makanan makan diet menyiapkan obat minum obat
Mandi berpakaian transportasi edukasi kesehatan

4. Adakah yang membantu keperluan diatas:

Tidak Ya, Jelaskan:

5. Apakah pasien tinggal sendiri setelah pulang dari rumah sakit?

Tidak Ya, Jelaskan orang yang akan merawat

6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis dirumah setelah keluar dari rumah sakit?
 (cateter, NGT, double lumen, oksigen, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

7. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit? (tongkat, kursi roda, walker, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

8. Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus dirumah setelah keluar dari rumah sakit?
(homecare, home visit)
Tidak Ya, Jelaskan:

9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari rumah sakit?
(makan, minum, BAB/BAK, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah sakit?
Tidak Ya, Jelaskan:

11. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari rumah sakit?
(obat-obatan, efek samping obat, nyeri, diit, mencari pertolongan, follow up, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan ketrampilan khusus setelah keluar dari rumah sakit?
(perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

Semarang, 12 November 2019 Jam: 13.00

Perawat

( Rosy Noor Azizah )

 DISCHARGE PLANNING
Nama Pasien : Tn. S Ruang : Dahlia 2
Tanggal lahir : 20-05-1962 Tanggal : 13 November 2019
No RM : 588124 Lain :-
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Masuk Rumah Sakit : Tanggal 13 November 2019
Alasan Masuk Rumah Sakit : Program kemoterapi lanjutan dengan siklus panjang 3 hari 2 malam
Diagnosa Medis : Ca recti
Estimasi / rencana tanggal pemulangan pasien : ± 4 hari/16-11-2019
KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN
1. Pengaruh rawat inap terhadap :
- Pasien dan keluarga pasien Tidak Ya,
- Pekerjaan / sekolah Tidak Ya,
- Keuangan Tidak Ya,

2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang :

Tidak Ya, Jelaskan:

3. Bantuan diperlukan dalam hal:

Menyiapkan makanan makan diet menyiapkan obat minum obat
Mandi berpakaian transportasi edukasi kesehatan

4. Adakah yang membantu keperluan diatas:

Tidak Ya, Jelaskan:

5. Apakah pasien tinggal sendiri setelah pulang dari rumah sakit?

Tidak Ya, Jelaskan orang yang akan merawat

6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis dirumah setelah keluar dari rumah sakit?
(cateter, NGT, double lumen, oksigen, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

7. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit? (tongkat, kursi roda, walker, dll)
 Tidak Ya, Jelaskan:

8. Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus dirumah setelah keluar dari rumah sakit?
(homecare, home visit)
Tidak Ya, Jelaskan:

9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari rumah sakit?
(makan, minum, BAB/BAK, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah sakit?
Tidak Ya, Jelaskan:

11. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari rumah sakit?
(obat-obatan, efek samping obat, nyeri, diit, mencari pertolongan, follow up, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan ketrampilan khusus setelah keluar dari rumah sakit?
(perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

Semarang, 13 November 2019 Jam: 12.00

Perawat

( Rosy Noor Azizah )

 DISCHARGE PLANNING
Nama Pasien : Tn. M Ruang : Dahlia 2
Tanggal lahir : 01 Januari 1991 Tanggal : 14 November 2019
No RM : 589729 Lain :-
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Masuk Rumah Sakit : Tanggal 14 November 2019
Alasan Masuk Rumah Sakit : Program kemoterapi I
Diagnosa Medis : Seminoma testis
Estimasi / rencana tanggal pemulangan pasien : ± 4 hari/15-11-2019
KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN
1. Pengaruh rawat inap terhadap :
- Pasien dan keluarga pasien Tidak Ya,
- Pekerjaan / sekolah Tidak Ya,
- Keuangan Tidak Ya,

2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang :

Tidak Ya, Jelaskan:

3. Bantuan diperlukan dalam hal:

Menyiapkan makanan makan diet menyiapkan obat minum obat
Mandi berpakaian transportasi edukasi kesehatan

4. Adakah yang membantu keperluan diatas:

Tidak Ya, Jelaskan:

5. Apakah pasien tinggal sendiri setelah pulang dari rumah sakit?

Tidak Ya, Jelaskan orang yang akan merawat

6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis dirumah setelah keluar dari rumah sakit?
(cateter, NGT, double lumen, oksigen, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

7. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit? (tongkat, kursi roda, walker, dll)
 Tidak Ya, Jelaskan:

8. Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus dirumah setelah keluar dari rumah sakit?
(homecare, home visit)
Tidak Ya, Jelaskan:

9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari rumah sakit?
(makan, minum, BAB/BAK, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah sakit?
Tidak Ya, Jelaskan:

11. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari rumah sakit?
(obat-obatan, efek samping obat, nyeri, diit, mencari pertolongan, follow up, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan ketrampilan khusus setelah keluar dari rumah sakit?
(perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

Semarang, 14 November 2019 Jam: 11.00

Perawat

( Rosy Noor Azizah )

 DISCHARGE PLANNING
Nama Pasien : Tn. S Ruang : Dahlia 2
Tanggal lahir : 06-10-1980 Tanggal : 13 November 2019
No RM : 053253 Lain :-
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Masuk Rumah Sakit : Tanggal 13 November 2019
Alasan Masuk Rumah Sakit : Program kemoterapi lanjutan dengan siklus Panjang 3 hari 2 malam
Diagnosa Medis : Ca recti
Estimasi / rencana tanggal pemulangan pasien : ± 4 hari/16-11-2019
KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN
1. Pengaruh rawat inap terhadap :
- Pasien dan keluarga pasien Tidak Ya,
- Pekerjaan / sekolah Tidak Ya,
- Keuangan Tidak Ya,

2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang :

Tidak Ya, Jelaskan:

3. Bantuan diperlukan dalam hal:

Menyiapkan makanan makan diet menyiapkan obat minum obat
Mandi berpakaian transportasi edukasi kesehatan

4. Adakah yang membantu keperluan diatas:

Tidak Ya, Jelaskan:

5. Apakah pasien tinggal sendiri setelah pulang dari rumah sakit?

Tidak Ya, Jelaskan orang yang akan merawat

6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis dirumah setelah keluar dari rumah sakit?
(cateter, NGT, double lumen, oksigen, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

7. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit? (tongkat, kursi roda, walker, dll)
 Tidak Ya, Jelaskan:

8. Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus dirumah setelah keluar dari rumah sakit?
(homecare, home visit)
Tidak Ya, Jelaskan:

9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari rumah sakit?
(makan, minum, BAB/BAK, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah sakit?
Tidak Ya, Jelaskan:

11. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari rumah sakit?
(obat-obatan, efek samping obat, nyeri, diit, mencari pertolongan, follow up, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan ketrampilan khusus setelah keluar dari rumah sakit?
(perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll)
Tidak Ya, Jelaskan:

Semarang, 13 November 2019 Jam: 13.00

Perawat

( Rosy Noor Azizah )