PEMERINTAH KABUPATENMAJALENGKA Nomor RM : ……………………

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA Nama : ……………………

Jalan Kesehatan No. 77 Majalengka 45411 Tanggal Lahir : ……………………
Telp. (0233) 281043, 281189 Fax. (0233) 282741
Email: rsu.majalengka@gmail.com Website: www.rsudmajalengka.go.id Jenis Kelamin : L/P

PEMANTAUAN DI RUANG PEMULIHAN

Tanggal masuk : Jam : Perawat Ruang Pemulihan :

Kesadaran Tanda Vital Suhu

Alert NIBP mmHg KanulBinasal Simple mask

Verbal Nadi x/menit Mayo SMNR
Pain Respirasi x/menit ETT T-piece
Unresponsive SpO2 % Trakeostomi

Pemantauan 15' 30' 45' 60' 90' 120' 180' 240' 300' 360' 420' 480' 540'
Jam

Kesadaran
Tekanan darah sistolik mmHg

Tekanan darah diastolik mmHg

Nadi x/menit
Lajunafas x/menit
Suhu °C
Sp02 %
SkorNyeri
NRM Wong Baker
Diuresis
mililiter
Drain
mililiter
Monitoring lain :

Obat-obatan

Cairan / transfusi
mililiter
mililiter
mililiter
mililiter
mililiter
mililiter
mililiter
mililiter
mililiter
mililiter
Catatan:

RM.AN.REV2.04/2022