RUMAH SAKIT PRATAMA KUBU

INFORMASI / INFORMED

PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN

CONSENT FOR ANASTHESIA

Saya,................................................................menyadari dokter saya telah menjelaskan kepada saya

bahwa saya akan menjalani operasi, diagnosis atau prosedur perawatan. Dokter saya telah menjelaskan
resiko-resiko prosedur tersebut, menyarankan perawatan-perawatan alternative kepada saya,dan
memberi tahu saya tentang hasil yangdiharapkan dari kemungkinan yang terjadi apabila saya tidak
dirawat. Saya juga memahami bahwa pelayanan anesthesi diperlukan sehingga dokter saya bisa
menjalankan prosedur tersebut.

I,..........................................................................., acknowledge that my doctor has explained to me that

I will have an operation, diagnostic, or treatment procedure. My doctor has explained the risk of the
procedure, advisid me of alternative treatments, and told me about the expected outcome and what
could happen if my condition remain untraited. I also understand that anesthesia services are needed
so that my doctor can perform the procedure.

Telah dijelaskan kepada saya bahwa segala bentuk anasthesia memiliki beberapa resiko dan tidak ada
jaminan atau janji yang biasa dipastikan terkait hasil tindakan atau perawatan yang diberikan kepada
saya, Meskipun jarang, komplikasi parah yang tidak diharapkan akibat anesthesia bisa saja terjadi dan
termasuk kemungkinan terjadinya infeksi, perdarahan, alergi, pembekuan darah, hilangnya
kemampuanmerasakan, kehilangan fungsi anggota tubuh,kelumpuhan, stroke, kerusakan otak,
serangan jantung atau kematian. Saya memahami bahwa resiko-resiko tersebut berlaku untuk seluruh
bentuk anasthesi dan beberapa resiko tambahan atau spesifik telah diidentifikasi di bawah ini yang bisa
muncul terkait tindakan anasthesi tertentu. Saya memahami bahwa jenis-jenis anasthesi yang ditandai
di bawah ini akan digunakan untuk prosedur yang dilakukan terhadap diri saya dan bahwa tehnik
anasthesi yang akan dilakukan ditentukan oleh banyak factor termasuk kondisi fisik saya, jenis
tindakan yang akan dilakukan oleh doctor, pilihan doctor saya dan pilihan saya sendiri. Juga telah
dijelaskan bahwa terkadang teknik anesthesi yang melibatkan penggunaan anesthesi local dengan atau
tanpa pembiusan bisa saja tidak berhasil sepenuhnya, dan maka dari itu tehnik lain bisa jadi harus
digunakan termasuk anasthesi umum.

It has been to me that of anesthesia some risks and no guarantees or promisis can be made concerning
the results of my procedure or treatmen, although rare, unexpected severe complications with
anesthesia can oocur and include the remote possibility of infections, bleeding, drug reactions, blood
cloots, loss of sensations, loss of limb function, paralysis, stroke, brain domoge, heart attack or death.
I understand that these risk apply to all forms of anesthesia and that additional or specific risk have
been identified below as they may apply to specific type of anesthesia. I understand dthat the (S) of
anesthesia sevice checked below will be used for my procedure and that the anesthetic technique to be
used is determined by many factors including my physical condition, the type of procedure my doctor
is to do, my doctor”s preference, and my own preference. It has been explained to me that sometimes
on anesthesia technique which inolves the use of local anesthetics, with or without sedation, may not
succeed completely and therefore another technique may have to be used including general
anesthesia.

□ Anasthesi umum Hasil yang Ketidaksadaran total, kemungkinan

 General anesthesia
□ Analgesia spinal
atau epidural
Spinal epidural Analgesia
□ Dengan sedasi / with sedation
Tanpa sedasi / without sedation
□ Major/minor nerve black
□ Dengan sedasi/with
sedation
□ Tanpa sedasi/ with
sedation
□ Anasthesi regional intravena
Intravenous regional
anesthesia
□ Dengan sedasi/with
diharapkan penempatan tabung/selang ke saluran udara
Expected result Total unconscious state,possible placement
of a tube into the windpipe
Teknis pelaksanaan Injeksi obat ke pembuluh darah, dihirup atau
Technique dimasukan dengan jalur lain
Drug injectid into the bloodstream,breathed
into the lungs, mor administered by other
routes
Resiko – resiko Nyeri mulut atau tenggorokan, suara parau,
Risks cidera mulut atau gigi, kesadaran dibawah
pengaruh blus, cidera pembuluh darah,
aspirasi, pneumonia
Hasil yang Berkurangnya kemampuan merasakan
diharapkan sementara dan/atau pergerakan bagian tubuh
Expected result bagian bawah
Temporary decrease or loss of feeling and/or
movement to lower part of body
Teknis pelaksanaan Injeksi lewat jarum suntik/kateter yang
Technique ditempatkan baik secara langsung ke dalam
atau ke luar saluran tulang belakang dengan
segera
Drug injected throug a needle/ cotheter
placed elther directly into the spinal canol
immediately outside the spinal canol
Resiko – resiko Sakit kepala, sakit punggung, mendengung di
Risks telinga, kejang-kejang, infeksi, rasa lemah
yang cukup lama,kebas, sisa nyeri, cidera
pembuluh darah, “total spinal” Headache,
backache, buzzing in the ears, convulsions,
infections, persistens weaknes, numbness,
residual pain, injury to blood vessels, “total
spinal”
Hasil yang Kehilangan kemampuan
diharapkan merasakan/pergerakan anggota tubuh tertentu
Expected result secara sementara
Temporary loss of feeling and/or movement
of a specific limb or area of the body
Teknis pelaksanaan Injeksi di dekat saraf sampai area operasi
Technique yang berakibat hilangnya kemampuan
merasakan
Drug injected near nerves providing loss of
sensation to the area of the operation
Resiko – resiko Infeksi kejang-kejang kelemahan, kebas yang
Risks bertahan lama, residu nyeri, cidera pembuluh
darah
Infection, convulsions, weakness, persistens
numbness, residual pain, Injury to blood
vessels
Hasil yang Kehilangan kemampuan
diharapkan merasakan/pergerakan anggota tubuh tertentu
Expected result secara sementara
Temporary loss of feeling and/or movement
 sedation of a specific limb
□ Tanpa sedasi/ with
sedatioon
Teknis pelaksanaan Injeksi ke pembuluh darah di tangan atau
Technique kaki sambil menggunakan tourniquet
Drug injected into veins of arm or leg while
using a tourniquet
Resiko – resiko Injeksi, kejang-kejang, kebas yang cukup
Risks lama, residu nyeri, cidera pembuluh darah
Injection, convulsions, persistens numbness,
residual pain, injury to blood vessels
□ Perawatan anasthesi dipantau Hasil yang Berkurangnya kecemasan dan rasa sakit,
(dengan sedasi) diharapkan amnesia total atau sebagian
Monitored anesthesia care (with Expected result Reducted anciety and pain, partial or total
sedation) amnesia
Teknis pelaksanaan Injeksi ke pembuluh darah dihirup, atau jalur
Technique lain yang berakibat kondisi setengah sadar
Drug injected into the bloodstream, breathed
into the lungs, or by other routes producting
a semi- conscious state
Resiko – resiko Kehilangan kesadaran,gangguan pernafasan,
Risks cidera pembuluh darah
An unconscious state, depressed breathing,
injury toblood vessels
Hasil yang Pengkuran tanda vital, kebolehjadian
diharapkan pemberi anasthesi untuk tindakan lebih lanjut
Expected result Measurament of vital signs,availability of
anesthesia provider for further intervention
Teknis pelaksanaan Tidak ada
Technique None
□ Perawatan anasthesi dipantau Resiko – resiko Kesadaran, kecemasan dan rasa tidak nyaman
tanda sedasi Risks yang meningkat
Monitored anasthesia care Increased awareness, anxiety and/or
(without sedation) discomfort
PERSETUJUAN / CONSENT

Maka dari itu saya disini menyatakan setuju terhadap tindakan anesthesia yang ditandai dalam tabel di
atas yang akan dilakukan oleh ...............................Atau rekannya yang telah wewenang untuk
melakukan tindakan anesthesia di Rumah Sakit Pratama Kubu. Saya juga setuju terhadap jenis
tindakan anasthesi alternative jika dibutuhkan dan dianggap tepat oleh mereka. Saya juga berharap hal
berikut ini agar dipantau terkait kondisi saya (atau tulis ”tidak ada”):
I hereby consent to the anasthesia service checked above and outhorize that it be administered
by.............
Or his/her associates, all of whom are credentialed to necessary, as deemed appropriate by them.I
exspressly desire the following consideration be observed (or write “none”) :
.....................................................................................................................................................................
...

TRANFUSI DARAH
BLOOD TRANFUSIONS
Kecendrungan perlunya dilakukan transfuse untuk prosedur ini adalah : □ Tidak diperlukan
□Mungkin saja □ Diperlukan
The likelihood of needling a blood tranfusion for this procedure is :□ Highty unlikely □ Possible
□ Probable
Saya memahami adanya resiko prodensial dari transfuse darah meskipun jarang, termasuk reaksi
transfuse, hepatitis, dan AIDS .
I understand that are potential
□ Saya setuju untuk menerima darah atau produk darah sebagaimana yang ditentukan oleh ahli
nanesthesi dan dokter guna kesehatan saya
□ Saya setuju untuk menerima darah atau produk darah hanya saat kondisi gawat darurat saja
□ Saya tidak mau menerima darah atau produk darah situasi apapun

Saya menyatakan dengan penuh kesadaran bahwa saya telah membaca form ini atau telah dibacakan
dengan baik kepada saya;bahwa saya sudah memahami resiko-resiko, alternative dan hasil-hasil yang
diharapkan dari tindakan anasthesia, dan saya telah diberi waktu yang cukup untuk bertanya dan
membuat keputusan
I cerfity ang acknowledge that I have read this form or had it read to me, that I understand the risks,
alternative and expected result of the anesthesia service; and I had ample time to ask questions and to
consider my decision

Karangasem,...............................
Dokter Yang membuat pernyataan
Doctor Consignee

Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap
Signature and Full Nama Lengkap
Signature and Full Name

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga

Witness from Hospital Witness from patient”s Family

Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap
Signature and Full Name Signature and Full Name