Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

Peripheral Nerve Entrapment

INTRODUCTION
Peripheral neuropathy merupakan istilah yang digunakan untuk kerusakan yang terjadi pada system saraf
perifer, yang mana disebabkan oleh penyakit saraf atau akibat efek samping dari suatu penyakit sistemik.
Etiologinya snagat kompleks. Berbicara mengenai saraf perifer berarti berkaitan dengan lower motor
neuron.

Peripheral Nervous System :

Lower motor neuron dimulai

dari cornu anterior medulla
spinalis.

Penting !

COMMON DESCRIPTORS OF PERIPHERAL NEUROPATHY

Ini merupakan keluhan yang dirasakn pasien yang mengalami gangguan sensorik

Neuropati sentral contohnya yaitu neuropati thalamus (bisa infark atau perdarahan) yang biasanya akan
menyebabkan nyeri pada separuh tubuh kontralateral dari lesi. Ini karena thalamus merupakan stasiun
relay (semua impuls dari perifer akan transit dulu di thalamus).

Speaker note’s :
Verbal descriptors of pain can be important clues to the pathophysiologic mechanism behind the pain. For
instance, with neuropathic pain, the pain is often described as burning, tingling or electric shock-like.
Sensations of pins and needles or numbness are also frequently mentioned in conjunction with
neuropathic pain conditions.
 Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM

Sistem saraf perifer terdiri dari 3, dengan masing-masing fungsinya :
 Autonomic nerve : membantu dalam mengatur fungsi autonomic tubuh seperti tekanan darah,
fungsi bladder dan sweat level.
 Motor nerve : mengatur otot tubuh
 Sensory nerve : untuk melewatkan sensasi dingin, panas atau nyeri dari area tubuh yang terkena
menuju otak
Ketiga saraf diatas merupakn prinsip apabila terjadi neuropati perifer. Misalnya pada neuropati DM, tidak
hanya sensorik dan motoriknya yang terganggu tapi pasien juga bisa mengalami gastropati. Ini termasuk
neuropati yang bersifat otonom. Neuropati tidak hanya gangguan sensitifitas.
Pasien dengan hipotensi ortostatik termasuk juga neuropati yang bersifat otonom

MANIFESTATION OF NEUROPATHY
 Gangguan fusngis normal saraf perifer
 3 jenis saraf :
1. Motor nerve : mengatur otot dan gerakan voluntary
2. Sensory nerve : mentrasmisikan sinyal dari reseptor tertentu pada kulit, sendi dan organ
internal
3. Autonomic nerve : mengatur gerakan involuntary

CLASSIFICATION OF PERIPHERAL NEUROPATHY

 Demyelinating --- gangguan myelin
 Axonal--- gangguan akson (lebih berat)
 Neuronal--- gannguan myelin dan akson

Diingat lagi bahwa etiologi neuropati perifer sangat banyak (trauma, ganguan metabolik dan hormon dll).
Gangguan metabolik yang paling sering adalah DM

CARPAL TUNNEL SYNDROME

EPIDEMIOLOGI
 CTS merupakan entrapment neuropathy yang paling sering terjadi
 3.8% dari populasi umum
 Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

 Incidence rates of up to 276:100,000 per year have been with a prevalence rate up to 9.2% in
women and 6% in men
 bilaterally
 a peak age range of 40 to 60 years
 Lebih sering pada wanita daripada laki-laki
 Lebih sering pada tangan dominan

DEFINITION
CTS merupakan neuropati yang disebabkan oleh entrapment/jebakan nervus median akibat penyempitan
carpal tunnel. Carpal tunnel dibatasi oleh tulang carpal dan transverse carpal ligament.

ANATOMY
 Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

MEDIAN NERVE TESTING

Testing pada otot abductor

pollicis brevis

ORIGIN OF INJURY
Mononeuropathy of median nerve
Lebih sering karena trauma.
Misalnya pada ibu rumah tangga
yang tidak ada mesin cuci shg
mencuci scr manual dan tangganya
sering dipakai
 Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

PATOPHYSIOLOGY
 Merupakan kombinasi dari trauma mekanik
 Peningkatan tekanan dan cedera iskemik pada saraf median di dalam carpal tunnel

CLINICAL PRESENTATION
 Nyeri pada tangan
 unpleasant tingling, nyeri atau numbness pada distal median nerve (thumb, index, middle finger
and the radial side of the ring finger). Inget dermatom!
 Penurunan kekuatan menggenggam dan fungsi dari tangan yang terkenan
 Memburuk pada malam hari. Karena tidak banyak aktivitas jadi kompresi terowongan karpal
makin berat
 clumsiness is reported during the day with activities requiring wrist flexion
 Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

Stage 3 : harus sudah lakukan rilis

DIAGNOSIS

 Anamnesis
 Physical examination
 Electrophysiology
 Imaging or radiology

1. PHYSICAL EXAMINATION
Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

Ketika
dilakukan tes
provokasi ini,
maka akan
menyebabka
nyeri pada
distribusi
nervus
medianus
karena
terjadi
provokasi
pada carpal
tunnel
 Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

Flick sign : tangan dikibaskan, ini biasanya dilakukan pada pengendara motor
Tinel test : penekanan pada pergelangan tangan

NERVE CONDUCTION STUDY

Ketika terjadi CTS maka akan terjadi
peningkatan amplitudo
 Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

ULTRASOUND

Untuk melihat seberapa

jauh penyempitan atau
penekanan dari
terowongan carpal
terhadap bervus medianus

MRI

Jarang
dilakukan.
Biasanya
sampai di
EMG .

TREATMENTS
 Activity modifications
 Wrist splint
 NSAIDs
 Injections
 PT
 Surgical decompression
Treating associated condition : rheumatoid arthritis, diabetes mellitus, kehamilan (retensi cairan),
hipotiroid, dll.
Prinsipnya : tangani dulu penyebabnya.

CONSERVATIVES
 oral corticosteroids
 vitamins B6 and B12
 NSAIDs
 Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

 Local steroid injection

 Ultrasound guided injection
 carpal bone mobilisation
 hand splints

ULTRASOUND GUIDED INJECTION

LOCAL CORTICOSTEROID INJECTION

• Membaik pada 80 to 90% pasien, tapi aka nada perburukan secara bertahap setiap bulan
• Sebaiknya tidak diulangi lebih dari 2 atau 3 kali untuk menimalkan komplikasi local
• anesthetic (1 to 2 mL) and steroid (1 mL)
• 45-degree angle of entry, 2 to 3 cm proximal to the wrist, in line with the third webspace or fourth
ray

WRSIT SPLINTING
• Maintain at neutral position untuk meminimalkan ekstensi
• Pakai pada malam hari jika nocturnal symptons merupakan komplikasi utama
• Lebih dari 80 % pasien yang menggunakan wrist splint dilaporkan memberikan gejala yang
meringan

• Penggunaan ini hanya untuk mengurangi keluhan. Jika ada trauma lagi atau overuse keluhan akan
timbul lagi
 Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

Operasi : atropi, gejala

terus menerus

OUTCOMES
 Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

INDICATION FOR SURGERY

 Gejala dan tanda sugestif kehilangan aksonal seperti mati rasa konstan. Jika sudah menyerang
akson, prognosis tidak baik

 Gejala lebih dari satu tahun

 Thenar atrophy / kelemahan

 Terapi konservatif gagal

 Patients preferences

TARSAL TUNNEL SYNDROME

BACKGROUND

 Tarsal tunnel syndrome merupakan suatu kondisi yang disebabkan oleh tekanan pada nervus
tibial atau cabang yang berkaitan dengan nervus tersebut yang lewat dibawah flexor retinaculum
pada bagian ankle atau distal
 Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

ETIOLOGY

 Soft-tissue masses mungkin terlibat dalam penekanan posterior tibial nerve. Examples of such
masses include lipomas, tendon sheath ganglia, neoplasms within the tarsal canal, nerve sheath
and nerve tumors, and varicose veins.

 Bony prominences and exostoses may also contribute to the disorder.

PHYSICAL EXAMINATION

 Nyeri, paresthesias, and numbness are not uncommon.

 Pada beberapa kasus, atropi pada otot intrinsic kaki mungkin ada, walaupun secara klinis sulit
untuk ditentukan

 Ketika dilakukan eversi atau dorsofleksi maka nyeri akan bertambah berat karena akan
menyebabkan provokasi pada nervis tibialis

Studies :
 Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

 Electromyography (EMG) and nerve conduction velocity (NCV) studies may be a useful initial
tool in evaluating suspected cases of tarsal tunnel syndrome and in confirming the presence of
neuropathy

TREATMENTS

 Terapi medis untuk tarsal tunnel syndrome terdiri dari local injection of steroids pada tarsal
canal.

 Physical therapy untuk mengurangi local soft-tissue edema, dengan demikian dapat menurunkan
tekanan pada kompartmen

 The night splints

 Surgical

SURGICAL

PERONEAL NERVE PALSY

BACKGROUND

 Mononeuropathies bisa terjadi secara sekunder akibat direct trauma, compression, stretch injury,
ischemia, infection, or inflammatory disease.

 Nerve entrapments disebabkan oleh penekan saraf oleh struktur normal atau berasal dari luar

 In the lower extremity, peroneal neuropathy is the most common isolated mononeuropathy.
 Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

HISTORY

 Patients dating akibat keluhan foot drop (plantarfleksi)

 Kram pada malam hari mungkin terjadi pada anterior lower leg

 Jika kompresi akut, the symptoms are likely to be maximal at onset.

 Nyeri terjadi pada lokasi kompresi

 Gangguan sensori (eg, tingling, numbness) pada lateral lower leg and foot may be noted

PHYSICAL

 Jika lesi memburuk, a complete foot drop that spares plantar flexion and foot inversion is noted.

 Gaya berjalan akan menjadi high-stepping with "foot slapping."

 Pada kasus yang lebih ringan, kelemahan eversi kaki dan dorsiflexi may be noted only by asking
the patient to walk on his or her heels.

 Tapping of the nerve pada fibular head bisa menyebabkan nyeri dan tingling pada peroneal
sensory nerve distribution.

 Peroneal sensory distribution: The

striped area is the superficial peroneal
sensory distribution.

 The green solid area menggambarkan

deep peroneal sensory distribution.

 All 3 areas shaded would be numb in a

patient with a common peroneal nerve
lesion.
 Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

PENYEBAB

Peroneal neuropathies berkaitan dnegan kompresi eksternal pada fibular head

 Kebiasaan menyilangkan kaki

 Posisi yang sama yang berlangsung lama sehingga menyebabkan penekanan pada area tersebut

 Isolated acute repetitive strain injury seperti tendangan dan tarian yang berulang

 Short casts or braces disekitar area tersebut bisa menjadi factor kompresi eksternal.

 Operative trauma (knee surgery), fibular fracture, fibular head osteochondroma, blunt or open
traumaintrinsic masses (eg, ganglionic cysts, schwannoma, lipoma) .

IMAGING
 MRI
 Color duplex ultrasonography and angiography untuk melihat popliteal artery pseudoaneurysm
pada popliteal fossa.
 High resolution sonography
TREATMENT
 Ni Luh Made Widiastiti Pratiwi

 Most peroneal nerve lesions memberikan respon pada terapi konservatif dengan istirahat dan
menghilangkan factor pemicu seperti menyilangkan kaki
 Physical therapy membantu dalam fungsi recovery
 Surgery