Ruang/Unit :
Bulan :
Kelengkapan ass
Tanggal dan
Tanggal dan Jam awal medis
No No RM DPJP Jam
MRS Kebidanan
pemantauan
Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7
Formulir Pencatatan
Kematian Ibu Karena Persalinan
Ruang/Unit :
Tanggal/Bulan/Tahun :