PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI

DO NOT RESUSCITATION ( DNR )

Diisi oleh pasien / wali

NAMA LENGKAP PASIEN :………………………………………………No. RM :
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya,
Nama :………………………………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : L / P*
Alamat :………………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan resusitasi jantung paru otak (RJPO)
bila terjadi henti nafas atau henti jantung. Namun usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau
henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas secara non-infasif, pemberian oksigen,
mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian obat-obatan anti nyeri
tetap diperbolehkan terhadap saya /……………………….saya*) :
Nama :…………………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : L / P*
Alamat :…………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukan tindakan kedokteran tersebut.

Surabaya, tgl…….……..pukul………

Saksi
Keperawatan Keluarga Dokter Pasien / Wali**)

……………… ……………. ………….. ……………….

*) coret yang tidak perlu

**) bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi
hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.
 PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI
DO NOT RESUSCITATION ( DNR )

Diisi oleh DPJP

NAMA LENGKAP PASIEN :………………………………………………No. RM :
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya dokter penanggung jawab pelayanan, nama
lengkap…………………………………….dengan ini menginstruksikan tenaga medis yang
berada di lingkungan unit kerja RSIA NUN Surabaya, untuk tidak melakukan resusitasi jantung
paru otak (RJPO) bila terjadi henti nafas atau henti jantung. Namun usaha suportif sebelum
terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas secara non-infasif,
pemberian oksigen, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian
obat-obatan anti nyeri tetap diberikan terhadap pasien :
Nama :…………………………………………………………………………………
Umur / TTL :………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : L / P*
Alamat :…………………………………………………………………………………
Saya, dokter penanggung jawab pelayanan menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil
setelah pasien diberi penjelasan dan informed consent yang diperoleh dari *) :
a. Pasien sendiri
b. Wali yang sehat atas nama pasien (termasuk yang ditunjuk pengadilan).

Surabaya, tgl…….……..pukul………

Saksi
Keperawatan Keluarga Dokter Pasien / Wali**)

……………… ……………. ………….. ……………….

*) coret yang tidak perlu

**) bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi
hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.