Formulir Do-Not-Resuscitate (DNR)

Formulir ini adalah perintah dokter di mana tenaga medis emergensi tidak boleh melakukan
resusitasi bila pasien dengan identitas di bawah ini mengalami henti jantung (di mana tidak ada
denyut nadi) atau henti napas (tidak ada pernapasan spontan). Formulir ini juga
menginstruksikan kepada tenaga medis emergensi untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan atau tata laksana lainnya sebelum terjadi henti napas atau henti jantung.

Identitas Pasien
Nama lengkap pasien:_____________________________________________________
Tempat & tanggal lahir pasien:_____________________________________________

Pernyataan dan Instruksi Dokter (tandai salah satu)

Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menginstruksikan tenaga medis emergensi untuk
melakukan hal yang tertulis di bawah ini:

o Usaha komprehensif untuk mencegah henti napas atau henti jantung TANPA melakukan
intubasi. DNR jika henti napas atau henti jantung terjadi. TIDAK melakukan CPR.
o Usaha suportif sebelum terjadi henti napas atau henti jantung yang meliputi pembukaan
jalan napas secara non-invasif, pemberian oksigen, mengontrol perdarahan,
memposisikan pasien dengan nyaman, bidai, obat-obatan anti-nyeri. TIDAK melakukan
CPR bila henti napas atau henti jantung terjadi.

Saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di atas
diambil setelah pasien diberi penjelasan; dan informed consent diperoleh dari:
o Pasien sendiri
o Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
o Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk pengadilan)
o Anggota keluarga pasien
Jika hal di atas tidak dimungkinkan, maka saya, dokter yang bertandatangan di bawah ini
memberikan perintah DNR di atas berdasarkan pada:
o Instruksi pasien sebelumnya
o Keputusan dua orang dokter bahwa CPR akan memberikan hasil yang tidak efektif

Tandatangan Dokter

Nama lengkap dokter:_____________________________________________________

Nomer induk dokter:______________________________________________________
Nomer telepon dokter yang bisa dihubungi:____________________________________
Tanggal menyatakan:_____________________________________________________

Tandatangan dokter yang menyatakan:_______________________________________

*fotokopi atau salinan yang dibuat adalah sah

 FORMULIR
Nama Pasien :
DO-NOT-RESUSCITATE ________________________________

( DNR ) No. Rekam Medik :

________________________________
Tgl Lahir : ________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________
Tempelkan Stiker jika ada

Pernyataan dan Instruksi Dokter

Diagnosa Akhir :

Saya, dokter yang bertanda tangan dibawah ini menginstruksikan tenaga medis Rumah
Sakit Tebet untuk melakukan hal yang tertulis dibawah ini :
o Usaha komprehensif untuk mencegah henti napas atau henti jantung TANPA melakukan
intubasi DNR jika henti napas atau henti jantung terjadi TIDAK melakukan CPR
o Usaha suportif sebelum terjadi henti napas atau henti jantung yang meliputi pembukaan
jalan napas secara non invasif, pemberian oksigen, mengontrol perdarahan,
memposisikan pasien dengan nyaman, bidai, obat-obatan anti nyeri TIDAK melakukan
CPR bila henti napas atau henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas
diambil setelah pasien diberi penjelasan dan informed consent diperoleh dari :
Pasien sendiri
Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
Wali yang sah atas pasien ( termasuk yang ditujuk pengadilan )
Anggota keluarga pasien
Jika hal diatas tidak dimungkinkan, maka saya, dokter yang bertanda tangan di bawah ini
memberikan perintah DNR diatas berdasarkan pada :
Instruksi pasien sebelumnya
Keputusan dua orang dokter bahwa CPR akan memberikan hasil yang tidak efektif

Jakarta, ..............................

Dr. .....................................
Dokter yang Bertanggung Jawab