RUMAH SAKIT TEBET

Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Nama Pasien : ________________________________

No. Rekam Medik : ________________________________
PERENCANAAN PULANG Tgl Lahir : ________________________________
DISCHARGE PLANNING Jenis Kelamin : ________________________________
Tempelkan Stiker jika ada

Tanggal KRS :
Tanggal MRS / Px :
Ruang :
Ruang :
Tanggal Operasi :
Dipulangkan dari Rumah Sakit Tebet dengan keadaan :
Sembuh Dilanjutkan Rawat Jalan Pulang atas permintaan Sendiri ( APS )
Dirujuk ke RS ...............................................................................................................
A. Kontrol
1. Waktu : ...........................................................................................................
2. Poliklinik : ............................................................................................................
3. Dokter : ............................................................................................................

B. Lanjutan perawatan di rumah :

1. Perawatan luka operasi : Tiap ........ hari Waktu Kontrol
2. Perawatan ------------------------------------------------------------------------------------
3. Obat obatan :
.................................... ........................................ Dosis : ........ x .........
.................................... ........................................ Dosis : ........ x .........
.................................... ........................................ Dosis : ........ x .........
.................................... ........................................ Dosis : ........ x .........
.................................... ........................................ Dosis : ........ x .........
.................................... ........................................ Dosis : ........ x .........
.................................... ........................................ Dosis : ........ x .........
.................................... ........................................ Dosis : ........ x .........
4. Aturan diet atau nutrisi :
1) Yang dianjurkan :
2) Pantangan :
5. Aktivitas dan istrahat :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
6. Yang dibawakan pulang :
Hasil Laboratorium Dibawakan Tidak dibawakan Hasil PA / Kultur
Hasil Radiologi Foto : RO MRI USG Bone Survey Lain - lain
Surat surat Ijin Dokter Ket. Mondok Asuransi / Implant
7. Lain lain
.................................................................................................................................

Jakarta, ...........................................
Pasien / Keluarga

( Ttd & Nama Terang ) ( Ttd & Nama Terang )

AP.RI.RM.37/10/2016
RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

AP.RI.RM.37/10/2016