JUDUL INDIKATOR : Emergency Respon Time

BULAN :
TAHUN :
AREA MONITORING : IGD
SUMBER DATA :

Jam Datang Jam Dilayani Waktu

No Tanggal Nama Pasien Nomor RM (Triage) Dokter (Menit)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
1 = < 5 menit
0 = > 5 menit

Penanggung Jawab Data/ PIC

(.......................................)
Numerator Denumerator
JUDUL INDIKATOR : Kematian ibu melahirkan karena Eklamsi
BULAN :
TAHUN :
AREA MONITORING : VK
SUMBER DATA : Catatan Rekam Medis
CAKUPAN DATA : Total Populasi

TGL Tabulasi Numerator (Jumlah bayi baru Tabulasi Denumerator (jumlah total
lahir yang tidak dilakukan IMD) seluruh bayi baru lahir yang dapat
dilakukan IMD dalam 1 bulan)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Penanggung Jawab Data/ PIC

 (.......................................)

JUDUL INDIKATOR : Keterlambatan Operasi SC

BULAN :
TAHUN :
AREA MONITORING : VK
SUMBER DATA : Catatan Rekam Medis
CAKUPAN DATA : Total Populasi

TGL Tabulasi Numerator (Jumlah ibu yang Tabulasi Denumerator (jumlah ibu yang
mengalami keterlambatan SC mengalami SC Emergency dalam bulan
Emergency) tersebut)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 31

Penanggung Jawab Data/ PIC

(.......................................)

JUDUL INDIKATOR : Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

BULAN :
TAHUN :
AREA MONITORING : VK
SUMBER DATA : Catatan Rekam Medis
CAKUPAN DATA : Total Populasi

TGL Tabulasi Numerator (Jumlah ibu Tabulasi Denumerator (jumlah ibu

melahirkan yang meninggal karea melahirkan dengan perdarahan pada
perdarahan ) bulan tersebut )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 26
27
28
29
30
31

Penanggung Jawab Data/ PIC

(.......................................)

JUDUL INDIKATOR : Kematian ibu melahirkan karena eklampsia

BULAN :
TAHUN :
AREA MONITORING : VK
SUMBER DATA : Catatan Rekam Medis
CAKUPAN DATA : Total Populasi

TGL Tabulasi Numerator (Jumlah ibu Tabulasi Denumerator (jumlah ibu

meninggal karena eklampsia pada dengan kasus eklampsia pada bulan
bulan tersebut) tersebut)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Penanggung Jawab Data/ PIC

(.......................................)
 FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN DI POLIKLINIK
FORMULIR 3.a. Pengumpulan Data Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran
Bulan:

No Tanggal Nama Pasien Nomor RM Jam pendaftaran Jam dilayani

dokter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
 6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10
Jumlah

Penanggung Jawab Data/ PIC

(.......................................)
POLIKLINIK
Jalan di Pendaftaran

Waktu Numerator Denominator

(menit)
g Jawab Data/ PIC

.........................)
 FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL/ RS
Formulir 7.a Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS

Bulan :

Kepatuhan Fornas/ RS
No Tanggal

Sesuai Fornas/ RS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 31

Penanggung Jawab Data/ PI

(.......................................)

JUDUL INDIKATOR : Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

BULAN :
TAHUN :
AREA MONITORING : Farmasi
SUMBER DATA : Laporan IKP
CAKUPAN DATA : Total Populasi

TGL Numerator (Jumlah seluruh pasien

instalasi farmasi yang disurvey dikurangi Denominator (Jumlah seluruh pasien
jumlah pasien yang mengalami kesalahan instalasi farmasi yang disurvey)
pemberian obat)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 25
26
27
28
29
30
31

Penanggung Jawab Data/ PIC

(.......................................)

JUDUL INDIKATOR : Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

BULAN :
TAHUN :
AREA MONITORING : Farmasi
SUMBER DATA : Laporan IKP
CAKUPAN DATA : Total Populasi

TGL Numerator (Jumlah obat high high alert Denominator (Jumlah seluruh obat high
yang tidak tertempel stiker High Alert) Alert yang diterima di ruang rawat inap)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Penanggung Jawab Data/ PIC

(.......................................)
LARIUM NASIONAL/ RS
ium Nasional / RS

Fornas/ RS
Jumlah resep

Tidak Sesuai
Fornas/ RS
 Penanggung Jawab Data/ PIC

(.......................................)

han pemberian obat

han pemberian obat
 FORMULIR KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLA
Formulir 12.a Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Bulan :

No Nama Pasien

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
35
37
 38
39
40

JUDUL INDIKATOR
BULAN
TAHUN
AREA MONITORING
SUMBER DATA
CAKUPAN DATA

TGL Numerator (Hasil Penilaian IKM

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
FORMULIR KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN
Formulir 12.a Kecepatan Respon Terhadap Komplain

No. RM Kategori Waktu

Komplain Komplain Waktu selesai
 Penanggung Jawab Data/ PIC

(.......................................)

: Kepuasan Pasien dan Keluarga

:
:
: Humas
: Hasil Kuesioner
: Total Populasi

Denominator (Skala Maksimal Penilaian IKM

Jumlah total pasien yang disurvei)
Penanggung Jawab Data/ PIC

(.......................................)
Numerator Denominator
Penanggung Jawab Data/ PIC

(.......................................)
 FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
Formulir 4.a Pengumpulan Perubahan Hari Pelaksanaan Operasi

Bulan :

No Tanggal Nomor RM
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Prosedur Site Marking Pada Operasi Area Tubuh 2 Sisi
BULAN :
TAHUN :
AREA MONITORING : IBS
SUMBER DATA : Catatan Rekam Medis
CAKUPAN DATA : Seluruh pasien yang di lakukan operasi

No. Tgl Nama pasien

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
 24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

JUDUL INDIKATOR : Kematian ibu melahirkan karena Eklamsi

BULAN :
TAHUN :
AREA MONITORING : VK
SUMBER DATA : Catatan Rekam Medis
CAKUPAN DATA : Total Populasi

TGL Tabulasi Numerator (Jumlah bayi Tabulasi Denumerator (jumlah total seluruh bayi baru lahir
baru lahir yang tidak dilakukan IMD) yang dapat dilakukan IMD dalam 1 bulan)

1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Penanggung Jawab Data/ PIC

(.......................................)
ELEKTIF
aksanaan Operasi

Keterangan
Waktu Jadwal Waktu
Operasi Pelaksanaan Berubah/tidak
 Penanggung Jawab Data/ PIC

(.......................................)

asi Area Tubuh 2 Sisi

No.RM Penandaan lokasi operasi

Ditandai Tidak Ket
Penanggung Jawab Data/ PIC

(.......................................)