BULAN : …………………………………………
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA :
2. NR.PTT :
3. TEMPAT PENUGASAN ( PUSKESMAS / KAB/KOTA :
4. NO. ANGGOTA IBI :
H Pelaksanaan KIE
Melakukan konseling pada klien/pasien pada
1
kegawatdaruratan
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis
4 Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
5
patologis kebidanan
PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH
JUMLAH KEGIATAN PER HARI
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 2 3
Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS …………………. ………………..,
Bidan
(………………………………………..) (……………………
NIP. NR.PTT.
KET
JML
KEG
28 29 30 31
4 8
0
KET
JML
KEG
28 29 30 31
4 8
0
0
0
0
JUMLAH 0
KET
JML
KEG
28 29 30 31
4 8
……………….., 2018
Bidan
(…………………………….….)
NR.PTT.