BULAN : …………………………………………
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA :
2. NR.PTT :
3. TEMPAT PENUGASAN ( PUSKESMAS / KAB/KOTA :
4. NO. ANGGOTA PPNI :
JUMLAH
Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS …………………. ………………..,
Perawat
(………………………………………..) (……………………
NIP. NR.PTT.
KET
JML
KEG
28 29 30 31
4 8
0
KET
JML
KEG
28 29 30 31
4 8
0
JUMLAH 0
……………….., 2018
Perawat
(…………………………….….)
NR.PTT.