PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KRIAN
Jl. Setyabudi Telp. 031-8971244, 8985886, 8987768 Fax. 031-8971244
Email :puskesmaskrian@yahoo.co.id ; Blog : puskesmaskrian.blogspot.com
KRIAN - SIDOARJO

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Kegiatan : Koordinasi Lintas Program

2. Waktu :
3. Tempat :
4. Sasaran : 1. ( ) ( .............................)
2. ( ) ( .............................)
3. ( ) ( .............................)
4. ( ) ( .............................)
5. ( ) ( .............................)
6. ( ) ( .............................)
7. ( ) ( .............................)

5. Hasil Kegiatan :

6. Evaluasi :

7. RTL :

Penanggung Jawab Program

( ................................................ )

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KRIAN
Jl. Setyabudi Telp. 031-8971244, 8985886, 8987768 Fax. 031-8971244
Email :puskesmaskrian@yahoo.co.id ; Blog : puskesmaskrian.blogspot.com
KRIAN - SIDOARJO

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Kegiatan : Koordinasi Lintas Sektor

2. Waktu :
3. Tempat :
4. Sasaran : 1. ( ) ( .............................)
2. ( ) ( .............................)
3. ( ) ( .............................)
4. ( ) ( .............................)
5. ( ) ( .............................)
6. ( ) ( .............................)
7. ( ) ( .............................)

5. Hasil Kegiatan :

5. Evaluasi :

6. RTL :

Penanggung Jawab Program

( ................................................ )

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KRIAN
Jl. Setyabudi Telp. 031-8971244, 8985886, 8987768 Fax. 031-8971244
Email :puskesmaskrian@yahoo.co.id ; Blog : puskesmaskrian.blogspot.com
KRIAN - SIDOARJO

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1 .Kegiatan :
2. Waktu :
3. Tempat :
4. Sasaran :
5. Hasil Kegiatan :
 6.Evaluasi :

7.RTL :

Penanggung Jawab Program

( ................................................ )

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KRIAN
Jl. Setyabudi Telp. 031-8971244, 8985886, 8987768 Fax. 031-8971244
Email :puskesmaskrian@yahoo.co.id ; Blog : puskesmaskrian.blogspot.com
KRIAN - SIDOARJO

CEK LIST
MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
N PERTANYAAN YA TD CATATAN
O K
1. Apakah waktu kegiatan dilaksanakan
sesuai dengan jadwal
2. Apakah tempat kegiatan sesuai dengan
yang ditetapkan dan mudah diakses oleh
sasaran
3. Apakah sasaran yang datang sudah sesuai
dengan sasaran kegiatan.
4. Apakah petugas menyampaikan dan
mensosilisasikan Alur dan tahapan kegiatan
kepada Lintas Sektor
5 Apakah petugas menyampaikan dan
mensosilisasikan Alur dan tahapan kegiatan
kepada Lintas Promgram.
6 Apakah petugas menyampaikan dan
mensosilisasikan Alur dan tahapan kegiatan
kepada Sasaran.
7 Apakah petugas melakukan evaluasi
tentang kejelasan penyampaian informasi
8 Apakah petugas dalam melaksanakan
kegiatan sudah sesuai dengan SOP.
9 Apakah sasaran diberikan kesempatan oleh
petugas untuk memberikan umpan balik
10 Apakah penanggung jawab sudah
melakukan evaluasi dengan Lintas
Sektor,Lintas Program dan Sasaran Pasca
kegiatan.
Krian,....................................
Petugas Monitoring

( ................................................ )

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KRIAN
Jl. Setyabudi Telp. 031-8971244, 8985886, 8987768 Fax. 031-8971244
Email :puskesmaskrian@yahoo.co.id ; Blog : puskesmaskrian.blogspot.com
KRIAN - SIDOARJO

ANALISA HASIL MONITORING DAN RTL HASIL MONITORING

KEGIATAN UKM
N KEGIATAN ANALISA HASIL MONITORING RTL
O
 Krian,................................
Petugas Monitoring

( ................................................ )

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KRIAN
Jl. Setyabudi Telp. 031-8971244, 8985886, 8987768 Fax. 031-8971244
Email :puskesmaskrian@yahoo.co.id ; Blog : puskesmaskrian.blogspot.com
KRIAN - SIDOARJO

UMPAN BALIK SASARAN

KEGIATAN UKM
N TGL KEGIATAN UMPAN BALIK
NAMA SASARAN ISI / MATERI
O
 Krian,........................................
Petugas

( ................................................

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KRIAN
Jl. Setyabudi Telp. 031-8971244, 8985886, 8987768 Fax. 031-8971244
Email :puskesmaskrian@yahoo.co.id ; Blog : puskesmaskrian.blogspot.com
KRIAN - SIDOARJO

HASIL ANALISA DAN RTL UMPAN BALIK

SASARAN KEGIATAN UKM
N HASIL ANALISA RTL
O
 Krian,..................................
Penanggung Jawab Program

( ............................................ )

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KRIAN
Jl. Setyabudi Telp. 031-8971244, 8985886, 8987768 Fax. 031-8971244
Email : ; Blog : puskesmaskrian.blogspot.com
KRIAN - SIDOARJO

PERNYATAAN SIAP BERKOORDINASI DAN PERNYATAAN KIA, KESLING,

P2, GIZI, DAN PROMKES PUSKESMAS KRIAN

NO NAMA INTASI /PROGRAM TANDA TANGAN

Kepala Puskesmas Krian

dr. Maulana Moch Fathir

Pembina Tk I
Nip. 19620919 198901 1 002