PEMERINTAH KOTA PALU

UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA

Jl. Bulu Masomba No. 119 Kawatuna Tlp.(0451) 454240

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERJADINYA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

MATRIKS PDCA (KATEGORI HIJAU ATAU BIRU)
PERMASALAHAN: .....................................

TIM :
KETUA :
ANGGOTA :
PERIODE PENYELESAIAN MASALAH : ................................ S/D ............................... 2020
Masalah Analisis Masalah Perencanaan Pelaksanaan Hasil Tindak Lanjut Keterangan

....................., Tanggal....................
Ketua Tim

(...............................................)
 PEMERINTAH KOTA PALU
UPTD URUSAN PUSKESMAS KAWATUNA
Jl. Bulu Masomba No. 119 Kawatuna Tlp.(0451) 454240

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

(KATEGORI MERAH ATAU KUNING)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
 Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

b. Dokumen:

c. Wawancara:
d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

Kejadian

Informasi tambahan

Good Practice (kalau

ada)

Masalah Pelayanan
e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:
Staf pelaku Waktu

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnikmengapa

Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

c. Analisis pertahanan (barrier):

 Pertahanan (barrier )apa saja yang Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal,
sudah ada terkait masalah ini ada / dilakukan dan apa dampaknya

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

e. Faktor-faktor
yang

berkontribusi:

1) Faktor di luar fasilitas kesehatan

(regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, sosial
 budaya, dsb)
2) Faktor organisasi dan manajemen
a) Organisasi dan manajemen
b) Kebijakan internal
c) Prosedur (SOP)
d) Administrasi
e) Budaya keselamatan
f) Sumber daya manusia
g) Pendidikan/pelatihan/kompetensi
3) Faktor Lingkungan Kerja
a) Bangunan
b) Lingkungan
c) Peralatan/perlengkapan
4) Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang melayani langsung
a) Supervisi dan konsultasi
b) Konsistensi pelaksanaan tugas
c) Kepemimpinan dan tanggung jawab
d) Ketanggapan terhadap kejadian
5) Faktor kontributor:
 Staf
a) Kompetensi
b) Stressor fisik
c) Stressor mental
6) Faktor kontributor:
Tugas
a) Ketersediaan SOP
b) Ketersediaan dan akurasi hasil test
c) Faktor penunjang dalam validasi/kalibrasi alat medis
d) Disain tugas
7) Faktor kontributor:
Pasien
a) Kondisi pasien
b) Faktor personal
c) (kepribadian, bahasa, kondisi sosial, keluarga, dsb)
d) Pengobatan
e) Riwayat penyakit
f) Hubungan interpersonal staf dan pasien
8) Faktor kontributor:
Komunikasi
 a) Komunikasi lisan
b) Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindaklanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana yang Penyelesaian
dibutuhkan

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.