I.

CONTOH FORMAT PROGRAM KERJA LEMBAGA KEMASYARAKATAN

CONTOH PROGRAM KERJA

LPM DESA PADU BANJAR KECAMATAN SIMPANG HILIR
TAHUN ANGGARAN 2017

Lembar ke-1
SUMBER DANA (DALAM RUPIAH)
PERKIRAAN WAKTU
NO NAMA PROGRAM KEGIATAN PIHAK KET
BIAYA SWADAYA APBDesa PELAKSANAAN
KETIGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PEMBINAAN 1. Operasional Sekretariat 16.550.000 600.000 15.950.000 0 Jan s.d Des 2017 12 Bulan
KEMASYARAKATAN
2. Bhakti Sosial 2.400.000 400.000 2.000.000 0 Jan s.d Des 2017 6 kegiatan
1. Lomba Kebersihan
4.500.000 700.000 3.800.000 0 Agustus 2017 1 kegiatan
Lingkungan Antar RT
4. Dst ……………………….
SUB TOTAL (1) 23.450.000 1.700.000 21.750.000 0
2 PEMBERDAYAAN 1. Pelatihan .......................... 10.000.000 500.000 9.500.000 0 Maret 2017 1 kegiatan
MASYARAKAT 2. Sosialisasi ………………..... 7.500.000 500.000 7.000.000 0 April 2017 1 kegiatan
3. Penyuluhan ……………...... 8.000.000 700.000 7.300.000 0 Oktober 2017 1 kegiatan
4. Dst ……………………….
SUB TOTAL (2) 25.500.000 1.700.000 23.800.000 0
GRAND TOTAL 48.950.000 3.400.000 45.550.000 0
Terbilang : Empat Puluh Delapan Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Padu Banjar, 15 Juli 2016

PENGURUS LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (LPM)

SEKRETARIS, KETUA,

Stempel

(……………………………) (……………………………….)
II. CONTOH FORMAT JADWAL KEGIATAN LEMBAGA KEMASYARAKATAN

JADWAL KEGIATAN LPM DESA PADU BANJAR

SEMESTER (I) TAHUN ANGGARAN 2017

WAKTU PELAKSANAAN (BULAN DAN MINGGU KE)

JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
NO URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 PEMBINAAN KEMASYARAKATAN
1. Operasional Kesekretariatan X X X X X X
2. Bhakti Sosial X X X
3. Lomba Kebersihan Lingkungan
Antar RT
4. Dst ……………………………..
2 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1. Pelatihan Menjahit X
2. Sosialisasi ……………………. X
3. Penyuluhan ………………….
4. Dst ……………………………..

Padu Banjar, 15 Juli 2016

PENGURUS LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (LPM)

SEKRETARIS, KETUA,

Stempel

(……………………………) (……………………………….)
 JADWAL KEGIATAN LPM DESA PADU BANJAR
SEMESTER (II) TAHUN ANGGARAN 2017

WAKTU PELAKSANAAN (BULAN DAN MINGGU KE)

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKOTOBER NOVEMBER DESEMBER
NO URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 PEMBINAAN KEMASYARAKATAN
1. Operasional Kesekretariatan X X X X X X
2. Bhakti Sosial X X X
3. Lomba Kebersihan Lingkungan
Antar RT
4. Dst ……………………………..
2 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1. Pelatihan Menjahit
2. Sosialisasi …………………….
3. Penyuluhan …………………. X
4. Dst ……………………………..

Padu Banjar, 15 Juli 2016

PENGURUS LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (LPM)

SEKRETARIS, KETUA,

Stempel

(……………………………) (……………………………….)
III. CONTOH FORMAT RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

1. Nama Lembaga/Pokmas)* : LPM DESA PADU BANJAR

2. Kegiatan : OPERASIONAL SEKRETARIAT
3. Waktu Pelaksanaan : JANUARI – DESEMBER 2017

Rincian Pendanaan : Rp. 16.550.000

HARGA
JUMLAH
NO. URAIAN VOLUME SATUAN SATUAN
(Rp.)
(Rp.)
1 2 3 4 5 6
1. Belanja Barang Pakai Habis
a. Belanja ATK 12 Bulan 1.200.000 1.200.000
b. Belanja Cetak dan 12 Bulan 1.200.000 1.200.000
Penggandaan
c. Dokumentasi 1 Tahun 500.000 500.000
Sub Total (I) 2.900.000
2. Biaya Transportasi Konsultasi dan Koordinasi ke Kecamatan dan Kabupaten
a. Ke Kecamatan 10 Kali 50.000 500.000
b. Ke Kabupaten 12 Kali 100.000 1.200.000
Sub Total (II) 1.700.000
3 Biaya Rapat TP-PKK
a. Rapat Internal LPM 6 Kali 200.000 1.200.000
b. Rapat Bersama Masyarakat 4 Kali 250.000 1.000.000
c. Rapat Lain-Lain 5 Kali 150.000 750.000
Sub Total (III) 3.950.000
4 Pengadaan Pakaian Seragam
a. Pengadaan Seragam Batik 20 Stel 300.000 6.000.000
b. Pakaian Kaos Kegiatan 20 Stel 100.000 2.000.000
Sub Total (IV) 8.000.000
GRAND TOTAL 16.550.000
Dana Yang Telah Tersedia 600.000
Dana Yang Masih Dibutuhkan 15.950.000

Padu Banjar, 15 Juli 2016

LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA PADU BANJAR

NOTULIS, PIMPINAN RAPAT

Stempel lembaga

(……………………………)
(……………………………….)
IV. CONTOH DAFTAR HADIR RAPAT

DAFTAR HADIR RAPAT

1. Nama Lembaga/Pokmas)* : ……………………………………………………….

2. Agenda Rapat : Penyusunan Program Kerja T.A. 20….
3. Pelaksanaan Rapat :
a. Hari : ………………………………………………………..
b. Tanggal : ………………………………………………………..
c. Waktu : Pukul …….WIBA s.d pukul ……WIBA
d. Tempat …………………………………………………………

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

1 2 3 4
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 Dst 16.

Padu Banjar, 15 Juli 2016

LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA PADU BANJAR

NOTULIS, PIMPINAN RAPAT

Stempel lembaga

(……………………………)
(……………………………….)
V. CONTOH FORMAT BERITA ACARA RAPAT

BERITA ACARA RAPAT

Pada hari ini ………………… tanggal ……………….bulan…………… tahun dua

ribu…………………………., bertempat di …………………………….. telah dilaksanakan rapat
musyawarah (nama lembaga/pokmas)*, dengan agenda rapat : “Penyusunan Program Kerja”
tahun anggaran 20…...

Rapat tersebut dilaksanakan mulai pukul……..WIBA dan selesai pada pukul

……….WIBA, dan dihadiri oleh unsur pengurus dan anggota lembaga (nama lembaga) dan
undangan lainnya dengan jumlah keseluruhan…dengan angka (dengan huruf) orang, terdiri
dari:

a. Pengurus dan anggota (Nama lembaga/pokmas)* ……. (…..) orang;

b. Undangan lainnya ………. (…..) orang.

Dengan musyawarah mufakat dan mempedomani ketentuan yang berlaku,

rapat tersebut memutuskan:
1. Menyepakati program kerja (nama lembaga/Pokmas)* tahun anggaran 20….,
sebagaimana terlampir.
2. Mengamanahkan kepada pengurus (nama lembaga) untuk menyusun Rencana
Anggaran Biaya (RAB) masing-masing kegiatan dan menyampaikan proposal
kepada Kepala Desa dan BPD (nama Desa) sesuai hasil keputusan rapat.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Padu Banjar, 15 Juli 2016

LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA PADU BANJAR

NOTULIS, PIMPINAN RAPAT

Stempel lembaga

(……………………………)
(……………………………….)
VI. CONTOH FORMAT NOTULEN RAPAT

NOTULEN RAPAT

1. Nama Lembaga/Pokmas)* : LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

2. Agenda Rapat : Penyusunan Program Kerja T.A. 2017
3. Pelaksanaan Rapat :
e. Hari : Jumat
f. Tanggal : 15 Juli 2016
g. Waktu : Pukul …….WIBA s.d pukul ……WIBA
h. Tempat Sekretariat LPM Desa Padu Banjar

4.i. Ikhtisar Rapat :

j. a. Pimpinan Rapat : M. HATA (Ketua LPM)
k. b. Notulis : SUKARDI ( Sekretaris LPM)
l. c. Peserta Rapat : 1. Pengurus LPM Desa Padu Banjar
2. Undangan
d. Jumlah Peserta Rapat 25 (Dua Puluh Lima) orang

5. Hasil Keputusan Rapat :

Dengan musyawarah mufakat, rapat memutuskan:
a. Menyepakati program kerja LPM Desa Padu Banjar Tahun Anggaran 2017,
sebagaimana terlampir.
b. Mengamanahkan kepada pengurus LPM Desa Padu Banjar untuk menyusun
Rencana Anggaran Biaya (RAB) masing-masing kegiatan dan menyampaikan
proposal kepada Kepala Desa dan BPD Padu Banjar sesuai hasil keputusan
rapat.
c. Dst .......................................................................................................................

Demikian Notulen Rapat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padu Banjar, 15 Juli 2016

LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA PADU BANJAR

NOTULIS, PIMPINAN RAPAT

Stempel lembaga

(……………………………)
(……………………………….)