LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
N AMA : Lisa Hayatun, Am.Keb NOMOR : 01 / PER / M.PAN /1 / 2008
NIP : 19730121 199202 2 001 TANGGAL : 28 Januari 2008
JABATAN : Bidan Penyelia Masa Penilaian : s/d ..
GOLONGAN / RUA : III / d
UNIT KERJA : Puskesmas Peureulak

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PELAYANAN KEBIDANAN POLY KIA / KB
1 Mempersiapkan Pelayanan Kesehatan
3 Melaksanakan anamnesa, pemeriksaan fisik dan menegakkan diagnosa
4 Melakukan kalaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
5 Mempersiapkan Alat dan obat
6 Pelayanan KB sederhana hormonol oral dan suntik
7 Pemasangan IUD / Inplant
8 Pencabutan IUD / Inplant
9 Pelayanan Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse , klimaklerium
10 Pelayanan TT Catin
11 Pelayanan Sirkumsisi
12 Mendampingi dokter dalam pelayanan Visum kebidanan
13 Pelaksanaan KIE / konseling
14 Rujukan Asuhan Kebidanan
15 Dokumentasi pelayanan kebidanan
B KEGIATAN TAMBAHAN
1 Absensi Datang
2 Absensi Pulang
3 Gotong Royong
4 Rapat / pertemuan dengan kapus / staf Puskesmas
5 Rapat / pertemuan dengan Bidan Di Desa
6 Rapat / pertemuan program di Dinas Kesehatan / Kabupaten
7 Pengajian Rutin mingguan di Puskesmas
8 Pengajian Rutin mingguan PNS di Kecamatan
9 Merekap Absensi bulanan Bidan di Desa
10 Membuat Laporan Bulanan Kinerja Bidan di Desa
11 Membuat SPMT Bidan di Desa
12 Mengikuti kegiatan Lokmin di Puskesmas
13 Mengikuti kegiatan Lokmin di Kecamatan
14 Kelas Ibu di desa
15 Pemantauan Kegiatan Lapangan bidan di desa
16 Penyuluhan Orientasi Sosialisi Kesehatan Reproduksi termasuk KB

Mengetahui : ................................,
PEUREULAK, ....................................................................
Ka.Bag. / Kasie / Ka. Puskesmas Pemangku Jabatan Fungsional
BIDAN TERAMPIL

( MUKHLIS, SKM, M.Kes ) Lisa Hayatun, am.keb

Nip. 19720709 199303 1 003 Nip. 19730121 199202 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
N AMA : Maulida, Am.Keb NOMOR : 01 / PER / M.PAN /1 / 2008
NIP : 19800127 200604 2 013 TANGGAL : 28 Januari 2008
JABATAN : Bidan Penyelia Masa Penilaian : s/d ..
GOLONGAN / RUA : III / c
UNIT KERJA : Puskesmas Peureulak

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PELAYANAN KEBIDANAN POLY KIA / KB
1 Mempersiapkan Pelayanan Kesehatan
3 Melaksanakan anamnesa, pemeriksaan fisik dan menegakkan diagnosa
4 Melakukan kalaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
5 Mempersiapkan Alat dan obat
6 Pelayanan KB sederhana hormonol oral dan suntik
7 Pemasangan IUD / Implant
8 Pencabutan IUD / Implant
9 Pelayanan Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse , klimaklerium
10 Pelayanan TT Catin
11 Pelayanan Sirkumsisi
12 Mendampingi dokter dalam pelayanan Visum kebidanan
13 Pelaksanaan KIE / konseling
14 Rujukan Asuhan Kebidanan
15 Dokumentasi pelayanan kebidanan
B KEGIATAN TAMBAHAN
1 Absensi Datang
2 Absensi Pulang
3 Gotong Royong
4 Rapat / Pertemuan dengan kapus / staf Puskesmas
5 Rapat / Pertemuan dengan Bidan Desa
6 Rapat / pertemuan program di Dinas Kesehatan / Kabupaten
7 Pengajian Rutin mingguan di Puskesmas
8 Pengajian Rutin mingguan PNS di Kecamatan
9 Merekap Laporan Kleam JAMPERSAL
10 Membuat Laporan Bulanan Program Peduli Kesehatan Remaja/ PKPR
11 Kelas Ibu Balita di desa
12 Mengikuti kegiatan Lokmin di Puskesmas
13 Mengikuti kegiatan Lokmin di Kecamatan
14 Rapat / Pertemuan dengan Organisasi IBI

Mengetahui : ................................,
PEUREULAK, ....................................................................
Kepala Puskesmas Peureulak Pemangku Jabatan Fungsional
BIDAN TERAMPIL

( MUKHLIS, SKM, M.Kes ) Maulida, am.keb

Nip. 19720709 199303 1 003 Nip. 198001 200604 2 013
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NAMA : ....................................... NOMOR : 01 / PER / M.PAN /1 / 2008
NIP : ....................................... TANGGAL : 28 Januari 2008
JABATAN : ....................................... Masa Penilaian : S/d
GOLONGAN / RUANG : .......................................
UNIT KERJA :

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan 82 70 55 80 90 109 60 75 80 90 701
3. Diploma III Kebidanan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
J U M LAH
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan 80 690
1. Mempersiapkan Pelayanan Kesehatan
B. Pengkajian kepada Klien / Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
3. Pengambilan / penyediaan bahan laboraturium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboraturium
a. Melakukan Pengambilan darah tepi
b. Melakukan Pengambilan darah vena
c. Melakukan Pemgambilan sekret vagina
d. Melakukan Pemgambilan sekret cervix
e. Melakukan Pengambilan urin
f. Melakukan Pengambilan air ketuban
4. Melakukan pemeriksaan laboraturium sederhana
a. Melakukan Pemeriksaan darah
1. Melakukan pemeriksaan HB
2. Melakukan pemeriksaan Gol darah
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kalaborasi
1. Melakukan kalaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan Pasien / Klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
a. Kasus Sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan Asuhan kebidanan
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / psien
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
a. Persalinan
- kala I
- kala II
- kala III
- kala IV
b. Ibu hamil, ibu nifas , bayi baru lahir , KB sederhana hormonol
oral dan suntik
c. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse , klimaklerium
bayi , anak dan KB AKDR
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
c. Melaksankan tugas di kamar bedah kebidanan
1. Instrumentator tindakan bedah / operasi
2. Asisten tindakan bedah / operasi
3. Petgas on loop tindakan bedah / operasi
 4. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
H. Pelaksanaan KIE
1. Malakukan KIE Klien / Pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1. Melakukan rujukan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1. Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
 a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / Rawat inap Puskesmas dengan perawat
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Membuat kantong persalinan
b. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
1. Individu di keluarga
2. Keluarga
c. Membuat laporan asuhan individu pada
keluarga / masyarakat / kelompok
d. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
1. Desa / Kecamatan
2. Kabupaten / Kota
e. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan
f. Melakukan pembinaan :
1. Posyandu dan dasa wisma
2. Kader kesehatan , dukun beranak , keluarga risti kesehatan kelompok
kesehatan masyarakat
g. Melaksanakan kegiatan penggalian , penggerakkan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
1. Tingkat Desa / Kecamatan
2. Tingkat Kabupaten / Kota
i. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
1. Lintas program di tingkat desa dan kecamatan
2. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
j. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
J U M LAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
 A. Pembuatan Karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian , survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian , survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di sebarluaskan
melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan ilmiah
di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan . Menyadur dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan . Menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat absrtak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitkan
C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis / di bidang kebidanan
1. Membuata buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
di bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
1. Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
J U M LAH
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
1. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan
 1. Mengikuti seminar / lokakraya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
1. Menjadi anggota organisasi profesi , sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan
1. Menjadi anggota Tim Penilai , sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarajana S1 / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya lancana Karya Satya
a. 30 ( tia puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
J U M LAH
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

Mengetahui : ................................, ....................................................................

Ka.Bag. / Kasie / Ka. Puskesmas Pemangku Jabatan Fungsional
BIDAN TERAMPIL

( .............................................................................................. ) ( ..................................................................................................... )
Nip. Nip.
 LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 01 / PER / M.PAN /1 / 2008
TANGGAL : 28 Januari 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN TERAMPIL
NOMOR :

Masa Penilaian Tanggal ..................... S/d ..........................

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 Nip :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat / Golongan ruang / TMT :
8 Jabatan Bidan Terampil :
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :

Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Sekolah Bidan / Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

1. Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
J U M LAH
II PELAYANAN KEBIDANAN

A. Persiapan Pelayanan Kebidanan

1. Mempersiapkan Pelayanan Kesehatan

B. Pengkajian kepada Klien / Pasien

1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah

Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
3. Pengambilan / penyediaan bahan laboraturium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboraturium
a. Melakukan Pengambilan darah tepi
b. Melakukan Pengambilan darah vena
c. Melakukan Pemgambilan sekret vagina
d. Melakukan Pemgambilan sekret cervix
e. Melakukan Pengambilan urin
f. Melakukan Pengambilan air ketuban
4. Melakukan pemeriksaan laboraturium sederhana
a. Melakukan Pemeriksaan darah
1. Melakukan pemeriksaan HB
2. Melakukan pemeriksaan Gol darah
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
C. Penegakan diagnosa kebidanan
1. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
D. Pelaksanaan Kalaborasi
1. Melakukan kalaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
a. Kasus Fisiologis
 1. Tanpa Masalah
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melakukan Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan Pasien / Klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
2. Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada :
a. Kasus Sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan Asuhan kebidanan
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / psien
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
a. Persalinan
- kala I
- kala II
- kala III
- kala IV
b. Ibu hamil, ibu nifas , bayi baru lahir , KB sederhana hormonol
oral dan suntik
c. Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse , klimaklerium
 bayi , anak dan KB AKDR
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
c. Melaksankan tugas di kamar bedah kebidanan
1. Instrumentator tindakan bedah / operasi
2. Asisten tindakan bedah / operasi
3. Petgas on loop tindakan bedah / operasi
4. Asisten dokter dalam tindakan bedah / operasi
H. Pelaksanaan KIE
1. Malakukan KIE Klien / Pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
1. Melakukan rujukan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
b. Kasus Patologis
J. Evaluasi asuhan kebidanan
1. Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
1. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa Masalah
 2. Bermasalah
b. Kasus Patologis
1. kegawatdaruratan kebidanan
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim kebidanan
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA / Rawat inap Puskesmas dengan perawat
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / rumah sakit
b. On call
c. Sepi pasien
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah penyakit menular
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
a. Membuat kantong persalinan
b. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
1. Individu di keluarga
2. Keluarga
c. Membuat laporan asuhan individu pada
keluarga / masyarakat / kelompok
d. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
1. Desa / Kecamatan
2. Kabupaten / Kota
e. Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan
f. Melakukan pembinaan :
1. Posyandu dan dasa wisma
 2. Kader kesehatan , dukun beranak , keluarga risti kesehatan kelompok
kesehatan masyarakat
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
g. Melaksanakan kegiatan penggalian , penggerakkan dan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
1. Tingkat Desa / Kecamatan
2. Tingkat Kabupaten / Kota
i. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
1. Lintas program di tingkat desa dan kecamatan
2. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
j. Melaksanakan audit maternal dan perinatal
J U M LA H
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian , survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian , survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di sebarluaskan
melalui media massa
 6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan ilmiah
di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan . Menyadur dalam bidang kebidanan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan . Menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang ditrbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat absrtak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitkan
C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis / di bidang kebidanan
1. Membuata buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
di bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
1. Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
J U M LA H
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
1. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar / lokakraya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
1. Menjadi anggota organisasi profesi , sebagai :
a. Pengurus
 b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidan
1. Menjadi anggota Tim Penilai , sebagai :
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarajana S1 / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya lancana Karya Satya
a. 30 ( tia puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
J U M LA H
Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil
Lampiran Usul / Bahan Yang dinilai
1
2
3
.........................., Tanggal ..........................
Pejabat Pengusul

NIP.

Catatan Tim Penilai

.........................., Tanggal ..........................

Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

 .........................., Tanggal ..........................
Pejabat Penilai

NIP.

Data ( D ) / DRH Mus / Kegiatan Harian Bidan Terampil

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
N AMA : Kasmawati, Am.Keb NOMOR : 01 / PER / M.PAN /1 / 2008
NIP : 19740503 200701 2 001 TANGGAL : 28 Januari 2008
JABATAN : Bidan Pelaksana Masa Penilaian : s/d ..
GOLONGAN / RUA : II / d
UNIT KERJA : Puskesmas Peureulak

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL :

NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PELAYANAN KEBIDANAN POLY KIA / KB
1 Mempersiapkan Pelayanan Kesehatan
3 Melaksanakan anamnesa, pemeriksaan fisik dan menegakkan diagnosa
4 Melakukan kalaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
5 Mempersiapkan Alat dan obat
6 Pelayanan KB sederhana hormonol oral dan suntik
7 Pemasangan IUD / Implant
8 Pencabutan IUD / Implant
9 Pelayanan Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse , klimaklerium
10 Pelayanan TT Catin
11 Pelayanan Sirkumsisi
12 Mendampingi dokter dalam pelayanan Visum kebidanan
13 Pelaksanaan KIE / konseling
14 Rujukan Asuhan Kebidanan
15 Dokumentasi pelayanan kebidanan
B KEGIATAN TAMBAHAN
1 Absensi Datang
2 Absensi Pulang
3 Gotong Royong
4 Rapat / Pertemuan dengan kapus / staf Puskesmas
5 Rapat / Pertemuan dengan Bidan Desa
6 Rapat / pertemuan program di Dinas Kesehatan / Kabupaten
7 Pengajian Rutin mingguan di Puskesmas
8 Pengajian Rutin mingguan PNS di Kecamatan
9 Membuat Laporan Bulanan Program KB
10 Penyuluhan Orientasi Sosialisi Kesehatan Reproduksi & KB di Desa
11 Mengikuti kegiatan Lokmin di Puskesmas
12 Mengikuti kegiatan Lokmin di Kecamatan
13 Rapat / Pertemuan dengan Organisasi IBI

Mengetahui : ................................,
PEUREULAK, ....................................................................
Kepala Puskesmas Peureulak Pemangku Jabatan Fungsional
BIDAN TERAMPIL

( MUKHLIS, SKM, M.Kes ) Kasmawati, am.keb

Nip. 19720709 199303 1 003 Nip. 19740503 200701 2 001