FORMULIR PENILAIAN KINERJA SUPIR RSUD Dr.

HARYOTO
KABUPATEN LUMAJANG TAHUN 2015
NAMA :
JABATAN :
BULAN :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I TEKNIS PEKERJAAN
1. MELAKUKAN PEMERIKSAAN RUTIN KENDARAAN
(HARIAN)
a TEKANAN BAN
b LAMPU KENDARAAN
c SIRINE & KLAKSON
d FUNGSI REM
2. MENJAGA KEBERSIHAN KENDARAAN
a KEBERSIHAN KABIN SUPIR
b KEBERSIHAN KABIN PENUMPANG
c KEBERSIHAN BODI KENDARAAN
d KEBERSIHAN MESIN MOBIL
II ASPEK NON TEKNIS
1. TERTIP ADMINISTRASI
2. HADIR TEPAT WAKTU
MENGIKUTI APEL / UPACARA PADA SAAT SHIF PAGI
3.

4. KERJASAMA ANTAR ANGGOTA TIM

III ASPEK KEPRIBADIAN
1. KERAPIAN PAKAIAN
2. TANGGUNGJAWAB DAN LOYALITAS
3. KETAATAN TERHADAP INSTRUKSI KERJA ATASAN

Mengetahui
Kabag Umum Kasubag Tata Usaha

drg. Kusharianto Agus Wahyudi, SKM

Nip. 19600809 198901 1 001 Nip. 19780813 200501 1 008
 KARTU KONTROL SUPIR AMBULAN
NAMA RUANG : ..........................................
BULAN : .........................................

PAGI SIANG MALAM PARAF KA.

TANGGAL KET
I II III I II I II III RUANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

KETERANGAN
PAGI : I Antara pukul (07.00 s/d 08.00 ) MALAM I Antara pukul (21.00 s/d 22.00 )
II Antara pukul (10.00 s/d 11.00 ) II Antara pukul (24.00 s/d 01.00 )
III Antara pukul (12.00 s/d 13.00) III Antara pukul (05.00 s/d 06.00)
SIANG : I Antara pukul (15.00 s/d 16.00 )
II Antara pukul (18.00 s/d 19.00 )
 CHECK LIST PEMERIKSAAN KENDARAAN
RSUD Dr. HARYOTO KABUPATEN LUMAJANG
BULAN : ..................................

NOPOL : ..................................

NO ITEM PEMERIKSAAN KONDISI (SCORE) USALAN TGL

K/C/B PERAWATAN PERAWATAN
A MESIN
1 Kelayakan Oli Mesin
2 Kelayakan Air Radiator
3 Kelayakan Baterai
4 Kelayakan Tali Kipas
5 Kelayakan Slang Air Radiator

B MEKANIKAL
1 Kelayakan Minyak Rem
2 Kelayakan Rem Tangan/Park
3 Kelayakan Kopling
4 Kelayakan Oli Persneleng
5 Kelayakan Power Steering
6 Kelayakan Roda Kemudi
7 Kelayakan Wipper Kaca
8 Kelayakan Cairan Wipper
9 Kelayakan Gemouk2 Kolong
10 Kelayakan Suspensi

C ELECTRIK
1 Kelayakan Lampu2 34567
2 Kelayakan Sistem Starter
3 Kelayakan Sistem Charge Accu
4 Kelayakan Sistem Sirene
5 Kelayakan Indikator Suhu
6 Kelayakan Indikator BBM
7 Kelayakan Indikator Speedo
8 Kelayakan Charger HP

D BODY / INTERIOR

1 Kondisi Cat (warna)

2 Kondisi Pintu & Kunci
3 Kebersihan Jok
4 Kebersihan Karpet
5 Kebersihan Plafond Cabin
6 Kebersihan Tandu Pasien
7 Kesegaran Udara Cabin
8 Kebersihan Kolong Mobil
9 Kesiapan Alat Bantu Pasien

Lumajang, ..........................
Pemeriksa

Agus Wahyudi
Nip. 19780813 200501 1 008