REGISTER PELAYANAN IBU NIFAS

NIFAS PEMERIKSAAN
NO HARI/TANGGAL NAMA IBU ALAMAT UMUR KELUHAN DIAGNOSE TINDAKAN KET
HARI KE TD NADI SUHU TFU LOCHEA ASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui………………………

(……………………………)
 REGISTER PENGAMBILAN SEDIAAN PAPSMEAR

NAMA PEKERJAAN UMUR JUMLAH PEMERIKSAAN HASIL

NO HARI/TANGGAL NAMA IBU ALAMAT KELUHAN TINDAKAN KETERANGAN
KK SUAMI IBU ANAK TD NADI SEKRINING PENGAMBILAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui……………………………

(……………………………………..)
 REGISTER PELAYANAN IMUNISASI BAGI BAYI/BALITA/ANAK SEKOLAH

PEMBERIAN IMUNISASI
NO HARI/TANGGAL NAMA ANAK NAMA IBU UMUR ALAMAT TINDAKAN KETERANGAN
BGC HB VENTA POLIO CAMPAK DT TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

MENGETAHUI ……………

(……………………..)
 REGISTER PELAYANAN IMUNISASI BAGI CATIN

NAMA PEMERIKSAAN
NO HARI/TANGGAL NAMA CATIN ALAMAT UMUR PEKERJAAN DIAGNOSE TINDAKAN KETERANGAN
AYAH TD IMT HB LILA IMS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

MENGETAHUI ……………

(……………………..)
 REGISTER PELAYANAN PEMERIKSAAN IVA

NAMA PEKERJAAN UMUR JUMLAH PEMERIKSAAN HASIL

NO HARI/TANGGAL NAMA IBU ALAMAT KELUHAN DIAGNOSE KETERANGAN
KK SUAMI IBU ANAK TD NADI SEKRINING PEMERIKSAAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

MENGETAHUI ……………

(……………………..)
 REGISTER PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

JENIS PEMERIKSAAN JENIS

NO HARI/TANGGAL NAMA IBU ALAMAT UMUR KELUHAN TINDAKAN KET
KUNJUNGAN BB TD NADI NAFAS TGL HAID PELAYANAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui……………………

(………………………………..)
 REGISTER PELAYANAN IBU HAMIL

PEMERIKSAAN
NO HARI/TANGGAL NAMA IBI ALAMAT UMUR GPA KELUHAN DIAGNOSE TINDAKAN KET
BB TD LILA TFU PRESENTASI DJJ SEKRINING
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

MENGETAHUI ……………

(……………………..)
 KELENGKAPAN SKP IBU BERSALIN DAN BAYI BARU LAHIR

FOTO COPY PARTOGRAF

DI VERFIKASI DAN DI TANDATANGANI OLEH ATASAN LANGSUNG