FORMULIR LAPORAN PROGRAM PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN (HPK)

NAMA PELAKSANA : ………………………………………………………..

DESA : ………………………………………………………..
BULAN : ………………………………………………………..

KELUARGA MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI

NO NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN ANAK USIA YA

NAMA
IBU HAMIL
0-1 1-2 2-3 3-4 4-5
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN KONDOM PIL SUNTIK IMPLAN IUD MOP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

KETERANGAN : PENGISIAN KOLOM

1 = nomor urut NIK peserta kegiatan (diisi dengan tanda √)
2 - 17 = Nomor Induk Kependudukan yang terdiri dari 16 angka
18 = diisi dengan nama peserta
19 - 24 peserta kegiatan apakah ibu hamil, keluarga yang memiliki anak usia sesuai kelompok umur (diisi dengan tanda √)
25 - 32 = menggunakan kontrasepsi sesuai alat kontrasepsi yang dipakai
33 - 34 = memiliki anak stunting atau tidak (diisi dengan tanda √ dan sesuai data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan)
35 - 38 = keanggotaan kelompok BKB ( diisi dengan nama kelompok BKB, nama desa dan nama kecamatan lokasi kelompok BKB)
38 - 42 = kegiatan Pro PN yang dilaksanakan (diisi dengan tanda √)
43 = sumber dana (APBN/APBD/BOKB)
HARI PERTAMA KEHIDUPAN (HPK)

AN ALAT KONTRASEPSI ANAK STUNTING ANGGOTA KELOMPOK BKB JENIS KEGIATAN

YA PENINGK
SOSIALISA ATAN ADVOKAS KET
TIDAK YA TIDAK NAMA NAMA TIDAK MONEV SI KAPASITA I
NAMA
KELOMPO DESA KECAMAT S
MOW K AN
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

TASIKMALAYA,

PELAKSANA KEGIATAN

----------------------------------------
 FORMULIR LAPORAN PROGRAM PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN (HPK

DESA :
BULAN :

KELUARGA MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI

NO ANAK USIA YA
RT/RW
IBU HAMIL TIDAK
0-1 1-2 2-3 3-4 4-5
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN KONDOM PIL SUNTIK IMPLAN IUD MOP MOW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

KETERANGAN : PENGISIAN KOLOM

1 = nomor urut NIK peserta kegiatan (diisi dengan tanda √)
2 - 17 = Nomor Induk Kependudukan yang terdiri dari 16 angka
18 = diisi dengan nama peserta
19 - 24 peserta kegiatan apakah ibu hamil, keluarga yang memiliki anak usia sesuai kelompok umur (diisi dengan tanda √)
25 - 32 = menggunakan kontrasepsi sesuai alat kontrasepsi yang dipakai
33 - 34 = memiliki anak stunting atau tidak (diisi dengan tanda √ dan sesuai data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan)
35 - 38 = keanggotaan kelompok BKB ( diisi dengan nama kelompok BKB, nama desa dan nama kecamatan lokasi kelompok BKB)
38 - 42 = kegiatan Pro PN yang dilaksanakan (diisi dengan tanda √)
43 = sumber dana (APBN/APBD/BOKB)
HAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN (HPK)

ANAK STUNTING ANGGOTA KELOMPOK BKB JENIS KEGIATAN

YA PENINGK
KET
YA TIDAK NAMA NAMA TIDAK MONEV SOSIALISA
SI
ATAN ADVOKAS
KAPASITA I
KELOMPO NAMA KECAMAT S
K DESA AN
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TASIKMALAYA,

PELAKSANA KEGIATAN

----------------------------------------
 FORMULIR LAPORAN PROGRAM PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN (HPK

KECAMATAN :
BULAN :

KELUARGA MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI

NO ANAK USIA YA
DESA
IBU HAMIL TIDAK
0-1 1-2 2-3 3-4 4-5
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN KONDOM PIL SUNTIK IMPLAN IUD MOP MOW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

10

KETERANGAN : PENGISIAN KOLOM

1 = nomor urut NIK peserta kegiatan (diisi dengan tanda √)
2 - 17 = Nomor Induk Kependudukan yang terdiri dari 16 angka
18 = diisi dengan nama peserta
19 - 24 peserta kegiatan apakah ibu hamil, keluarga yang memiliki anak usia sesuai kelompok umur (diisi dengan tanda √)
25 - 32 = menggunakan kontrasepsi sesuai alat kontrasepsi yang dipakai
33 - 34 = memiliki anak stunting atau tidak (diisi dengan tanda √ dan sesuai data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan)
35 - 38 = keanggotaan kelompok BKB ( diisi dengan nama kelompok BKB, nama desa dan nama kecamatan lokasi kelompok BKB)
38 - 42 = kegiatan Pro PN yang dilaksanakan (diisi dengan tanda √)
43 = sumber dana (APBN/APBD/BOKB)
HAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN (HPK)

ANAK STUNTING ANGGOTA KELOMPOK BKB JENIS KEGIATAN

YA PENINGK
KET
YA TIDAK NAMA NAMA TIDAK MONEV SOSIALISA
SI
ATAN ADVOKAS
KAPASITA I
KELOMPO NAMA KECAMAT S
K DESA AN
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

TASIKMALAYA,

PELAKSANA KEGIATAN

----------------------------------------