FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2020

PROVINSI :
KECAMATAN :
DESA :
BULAN :

ANAK
KELUARGA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI ANGGOTA KELOMPOK BKB KEGIATAN MATERI
STUNTING

NO NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA JUMLAH IBU ANAK ANAK ANAK ANAK ANAK BERAT BADAN PENGASUHAN
YA 1000 HPK
HAMIL YANG USIA USIA USIA USIA USIA JARAK ANAK LAHIR
PENINGKATAN
DIINTERVENSI DI KELAHIRAN DAN/ATAU KONDOM PIL SUNTIK IMPLAN IUD MOP MOW TIDAK YA TIDAK TIDAK MONEV SOSIALISASI ADVOKASI
0-1 1-2 2-3 3-4 4 - 5 ANAK 1 & 2 PANJANG BADAN NAMA NAMA KAPASITAS
KABUPATEN NAMA DESA
STUNTING TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN ANAK LAHIR KELOMPOK KECAMATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst
JUMLAH

KETERANGAN : Desa……………,………………2020
1 = nomor urut NIK peserta kegiatan (diisi dengan tanda √) PLKB
2 - 17 = Nomor Induk Kependudukan yang terdiri dari 16 angka
18 = diisi dengan nama peserta
19 - 26 jumlah ibu hamil yang diintervensi stunting ( diisi dengan angka), keluarga yang memiliki anak usia sesuai kelompok umur (diisi dengan tanda √),
Jarak Kelahiran anak 1 dan ke 2,, Ibu yang punya anak ketika lahir BBLR dan/atau panjang kurang dari standrad (47 cm)
27 - 34 = menggunakan kontrasepsi sesuai alat kontrasepsi yang dipakai (…………………………………)
35 - 36 = memiliki anak stunting atau tidak berdasarkan standar dari kementerian kesehatan(diisi dengan tanda √ dan sesuai data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan)
37 - 40 = keanggotaan kelompok BKB ( diisi dengan nama kelompok BKB, nama desa dan nama kecamatan lokasi kelompok BKB)
41 - 44 = kegiatan Pro PN yang dilaksanakan (diisi dengan tanda √)
MATERI

PENANAMAN BKB
DAN EMAS
PENERAPAN
NILAI KARAKTER
MELALUI 8
FUNGSI
46
KELUARGA 47
 DATA NOMOR HANDPHONE PENGELOLA PRO PN
PROMOSI PENGASUHAN 1000 HPK TINGKAT KECAMATAN

KABUPATEN DEMAK

NO NAMA ASAL NOMOR HP

CONTOH
1 SUPARDI BPKB KEC. GEMOLONG 81328747390
2
3
4
PRO PN
ECAMATAN

OPERATOR

TELKOMSEL