BERITA ACARA PEMINJAMAN BARANG

Pada hari ini Kamis tangal Dua Puluh Delapan Juni Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : dr. RISSA NOVALIA
NIP : 19821128 2014112 2 002
Jabatan : Pimpinan Yayasan Hj. Mutia Klinik Aafiyah Medika
Alamat : Jl. Raya Banjar
Kampung Dusun Desa Rt. 026/RW. 008
Desa Cilangkap Kec. Manonjaya Kab. Tasikmalaya
Selanjutnya disebut Pihak ke SATU

Nama : RAIWAN IRMAWANTO

NIP : 19620402 200604 1 005
Jabatan : Pengelolaan Administrasi Perlengkapan dan Gudang pada UPT Pengelolan Parkir
Unit kerja : UPT Pengelolaan Parkir Kab. Tasikmalaya
Selanjutnya disebut Pihak ke DUA

Dengan ini Pihak ke SATU telah mengajukan permohonan pinjam pakai barang pada Pihak ke
DUA berupa dua unit TRAFIKON untuk dipergunakan di depan Klinik Aafiyah Medika Jl. Raya
Banjar No. Kampung Dusun Desa RT. 026/008 Desa Cilangkap Kec. Manonjaya Kab.
Tasikmalaya.

Demikian berita acara dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap dua untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Manonjaya
PIHAK KE DUA PIHAK KESATU

RAIWAN IRMAWANTO dr. RISNA NOVALIA

NIP. 19620402 200604 1 005 NIP. 19821128 201412 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PERHUBUNGAN
UPT PENGELOLAAN PARKIR
Jl. Raya Timur N0. 285 A Cintaraja Singaparna Telp. 0265. 543114
Fax. (0265) 547115 Kabupaten Tasikmmalaya 46417

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini Kamis tangal Lima Juli Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RAIWAN IRMAWANTO

NIP : 19821128 200604 1 005
Jabatan : Pengelolaan Administrasi Perlengkapan dan Gudang pada UPT Pengelolan Parkir
Unit kerja : UPT Pengelolaan Parkir Kab. Tasikmalaya
Selanjutnya disebut Pihak ke SATU

Nama : dr. RISSA NOVALIA

NIP : 19620402 2014112 2 002
Jabatan : Pimpinan Yayasan Hj. Mutia Klinik Aafiyah Medika
Alamat : Jl. Raya Banjar
Kampung Dusun Desa Rt. 026/RW. 008
Desa Cilangkap Kec. Manonjaya Kab. Tasikmalaya
Selanjutnya disebut Pihak ke DUA

Dengan ini Pihak ke SATU telah menerima barang dari Pihak Ke DUA berupa dua unit
TRAFIKON untuk dipergunakan di depan Klinik Aafiyah Medika Jl. Raya Banjar Kampung Desa
RT. 026/008 Desa Cilangkap Kec. Manonjaya Kab. Tasikmalaya.

Demikian berita acara dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap dua untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Manonjaya
PIHAK KE DUA PIHAK KESATU

dr. RISNA NOVALIA RAIWAN IRMAWANTO

NIP. 19821128 201412 2 002 NIP. 19620402 200604 1 005