Berita Acara Penyerahan Kendaraan Roda 2

PEMERINTAHAN KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA TIMUR
Jln.Medan-Banda Aceh Km.7 Gp.Alue Pineung Kota Langsa
Email : Puskesmaslangsatimur@yahoo.com
BERITA ACARA SERAH TERIIMA INVENTARIS RODA DUA

Nomor : 440 / / 2020
Pada Hari ini Rabu Tanggal Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini masing-masing sebagai berikut :
1. Nama : Cut Rita Kemala

NIP : 19621221 198703 2 002
Jabatan : Pengelola Barang UPTD Puskesmas Tahun 2019
-DISEBUT PIHAK PERTAMA-
2. Nama : Ratna Dewi, SKM

NIP : 19750426 200604 2 005
Jabatan : Plt.Ka.Subbag Tata Usaha
-DISEBUT PIHAK KEDUA -
Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang milik daerah/asset barang inventaris Puskesmas Langsa Timur
Jenis / Nomor
No
.
Nama Merek Type CC Warna Kondisi
Barang Polisi Rangka Mesin
Sepeda 5D9 VEGA BL MH35D9204BJ42156
1 Yamaha ZR 115 Hitam 3
5D91420069
Motor 2728 F Baik

Demikian berita Acara Serah terima barang milik daerah/aset barang iventaris Puskesmas
Langsa Timur ini dibuat dengan sebenarnya untuk di pergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Ratna Dewi, SKM Cut Rita Kemala

NIP. 19750426 200604 2 005 NIP.19621221 198703 2 002
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS LANGSA TIMUR
dr. Mahlidayani
Pembina
NIP. 19790329 200604 2 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2020
1. Nama : Wijawati
NIP : 19731218 200701 2 001

NIP : 19621221 198703 2 002
Jenis / Nomor
No Nama
. Baran
Merek Type CC Warna Kondisi
Polisi Rangka Mesin
g
Seped
Merah BL MH32P20037K64073
1 a Yamaha Zupiter Z 110 2P2640888
Perak 2423 F 6 Baik
Motor

Wijawati Cut Rita Kemala

NIP. 19731218 200701 2 001 NIP.19621221 198703 2 002
MENGETAHUI :
dr. Mahlidayani
Pembina
NIP. 19790329 200604 2 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2020
1. Nama : Sri Ulina, SKM

NIP : 19690911 199001 2 003
Jabatan : PJ Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan

NIP : 19621221 198703 2 002
Jenis / Nomor
No. Merek Type CC Warna Kondisi
Nama
Sepeda Supra NF-100 HB41E-

1 100 Putih BL 2388 F MH1HB41136K774035 Baik
Motor Fit SLD 177491
Sri Ulina, SKM Cut Rita Kemala

NIP. 19690911 199001 2 003 NIP.19621221 198703 2 002
MENGETAHUI :
dr. Mahlidayani
Pembina
NIP. 19790329 200604 2 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2020
1. Nama : Sri Mulyani

NIP : 19851006 201705 2 003
Jabatan : Bides Sungai Lueng

NIP : 19621221 198703 2 002
Jenis / Nomor
Nama
Sepeda 5D7 VEGA

1 Yamaha 115 Hitam BL 2607 F MH35D90019J273155 5D9273216 Baik
Motor ZR
Sri Mulyani, Am.Keb Cut Rita Kemala

NIP. 19851006 201705 2 003 NIP.19621221 198703 2 002
MENGETAHUI :
dr. Mahlidayani
Pembina
NIP. 19790329 200604 2 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2020
1. Nama : drg. Sopan Ahmad

NIP : .19720102 200504 1 001
Jabatan : operasional program UKS

NIP : 19621221 198703 2 002
Jenis / Nomor
Nama
Sepeda Kawasak AN125HE

1 AN125L 125 Hitam BL 2388 F MH4AN125L8KP04364 Baik
Motor i P07563
drg. Sopan Ahmad Cut Rita Kemala

NIP. .19720102 200504 1 001 NIP.19621221 198703 2 002
MENGETAHUI :
dr. Mahlidayani
Pembina
NIP. 19790329 200604 2 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2020
1. Nama : M. Ali, SKM

NIP : .19670106 199603 1 004
Jabatan : Pengelola Surveilens

NIP : 19621221 198703 2 002
Jenis / Nomor
Nama
Sepeda Honda GL15 BIDF KC52E

1 150 Merah BL 2807 F MH1KC5212DK002601 Baik
Motor Verza M/T 1003018
M. Ali, SKM Cut Rita Kemala

NIP. .19670106 199603 1 004 NIP.19621221 198703 2 002
MENGETAHUI :
dr. Mahlidayani
Pembina
NIP. 19790329 200604 2 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2020
1. Nama : Safridayani, SKM

NIP : 19821121 200012 2 001
Jabatan : Pengelola JKN

NIP : 19621221 198703 2 002
Jenis / Nomor
Nama
Sepeda Kawasak AN125HE

1 AN125L 125 Hijau BL 2444 F MH4AN123L7KP00638 Baik
Motor i P00791
Safridayani, SKM Cut Rita Kemala

NIP. 19821121 200012 2 001 NIP.19621221 198703 2 002
MENGETAHUI :
dr. Mahlidayani
Pembina
NIP. 19790329 200604 2 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2020
1. Nama : M. Satria
NIP : 19790309 201001 1 010
Jabatan : Pengelola Umum dan Kepegawaian

NIP : 19621221 198703 2 002
Jenis / Nomor
Nama
Sepeda 4D7 VEGA 4D7-

1 Yamaha 110 Merah BL 2373 F MH34070016J201917 Baik
Motor R 201929
M. Satria Cut Rita Kemala

NIP. 19790309 201001 1 010 NIP.19621221 198703 2 002
MENGETAHUI :
dr. Mahlidayani
Pembina
NIP. 19790329 200604 2 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2020
1. Nama : Marlina
NIP : 19811103 200009 2 001
Jabatan : Operasional Caraka

NIP : 19621221 198703 2 002
Jenis / Nomor
Nama
Sepeda Merah
1 Yamaha ZUPITER Z 110 BL 2426 F MH32P20037K640771 2P2640944 Baik
Motor Perak
Marlina Cut Rita Kemala

NIP. 19811103 200009 2 001 NIP.19621221 198703 2 002
MENGETAHUI :
dr. Mahlidayani
Pembina
NIP. 19790329 200604 2 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2020
1. Nama : dr. Mahlidayani

NIP : 19790329 200604 2 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur

NIP : 19621221 198703 2 002
Jenis / Nomor
Nama
KIA Ambulance
266 Diamo BL 9110 MJJSD2112DK00633
1 Roda 4 TRAVELL Internationa J2648675 Baik
5 n Silver AN 7
O l
dr. Mahlidayani Cut Rita Kemala

NIP. 19790329 200604 2 004 NIP.19621221 198703 2 002
MENGETAHUI :
dr. Mahlidayani
Pembina
NIP. 19790329 200604 2 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / 2020
1. Nama : dr. Mahlidayani

NIP : 19790329 200604 2 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Langsa Timur

NIP : 19621221 198703 2 002
No Jenis / Warn Nomor

.
Merek Type CC
a
Kondisi
Nama
Toyota Kijang Kijang
178 MHF31KF605004538
1 Roda 4 STD/Ambulanc Standar KF Putih BL 126 F 7K0815339 Baik
1 8
e 60
dr. Mahlidayani Cut Rita Kemala

NIP. 19790329 200604 2 004 NIP.19621221 198703 2 002
MENGETAHUI :
dr. Mahlidayani
Pembina
NIP. 19790329 200604 2 004

Berita Acara Penyerahan Kendaraan Roda 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Penyerahan Kendaraan Roda 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAHAN KOTA LANGSA

BERITA ACARA SERAH TERIIMA INVENTARIS RODA DUA

1. Nama : Cut Rita Kemala

-DISEBUT PIHAK PERTAMA-

2. Nama : Ratna Dewi, SKM

-DISEBUT PIHAK KEDUA -

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ratna Dewi, SKM Cut Rita Kemala

BERITA ACARA SERAH TERIIMA INVENTARIS RODA DUA

-DISEBUT PIHAK PERTAMA-

2. Nama : Cut Rita Kemala

-DISEBUT PIHAK KEDUA -

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wijawati Cut Rita Kemala

BERITA ACARA SERAH TERIIMA INVENTARIS RODA DUA

1. Nama : Sri Ulina, SKM

-DISEBUT PIHAK PERTAMA-

2. Nama : Cut Rita Kemala

-DISEBUT PIHAK KEDUA -

Sepeda Supra NF-100 HB41E-

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Ulina, SKM Cut Rita Kemala

BERITA ACARA SERAH TERIIMA INVENTARIS RODA DUA

1. Nama : Sri Mulyani

-DISEBUT PIHAK PERTAMA-

2. Nama : Cut Rita Kemala

-DISEBUT PIHAK KEDUA -

Sepeda 5D7 VEGA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Mulyani, Am.Keb Cut Rita Kemala

BERITA ACARA SERAH TERIIMA INVENTARIS RODA DUA

1. Nama : drg. Sopan Ahmad

-DISEBUT PIHAK PERTAMA-

2. Nama : Cut Rita Kemala

-DISEBUT PIHAK KEDUA -

Sepeda Kawasak AN125HE

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

drg. Sopan Ahmad Cut Rita Kemala

BERITA ACARA SERAH TERIIMA INVENTARIS RODA DUA

1. Nama : M. Ali, SKM

-DISEBUT PIHAK PERTAMA-

2. Nama : Cut Rita Kemala

-DISEBUT PIHAK KEDUA -

Sepeda Honda GL15 BIDF KC52E

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

M. Ali, SKM Cut Rita Kemala

BERITA ACARA SERAH TERIIMA INVENTARIS RODA DUA

1. Nama : Safridayani, SKM

-DISEBUT PIHAK PERTAMA-

2. Nama : Cut Rita Kemala

-DISEBUT PIHAK KEDUA -

Sepeda Kawasak AN125HE

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Safridayani, SKM Cut Rita Kemala

BERITA ACARA SERAH TERIIMA INVENTARIS RODA DUA

-DISEBUT PIHAK PERTAMA-

2. Nama : Cut Rita Kemala

-DISEBUT PIHAK KEDUA -

Sepeda 4D7 VEGA 4D7-

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

M. Satria Cut Rita Kemala

BERITA ACARA SERAH TERIIMA INVENTARIS RODA DUA

-DISEBUT PIHAK PERTAMA-