DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS PADAHERANG

Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 /423 PKM / X / 2015

Pada hari ini Jumat Tanggal Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.

NIP : 19680913 1989902 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU
Nama : NANDANG SAPUTRA
NIP : 19701111 199603 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang Pembantu Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
N
TAHUN NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR JUMLAH
O JENIS BARANG MEREK / TYPE HARGA
PENGADAAN RANGKA MESIN BPKB POLISI BARANG

Mobil Unit Kesehatan Mitsubishi / L 300 / MHL300DB3R23

1 2003 4D56C388565 C6644209H Z 9907 T 1 21.500.000
Masyarakat Solar 2142

Mobil Penumpang/ Suzuki/GC415V APV MHYGDN42VFJ40

2 2015 G15AID348471 L13001076 Z 9903 U 1 242.110.000
Minibus Ambulance SDX MT 0543

Suzuki Smash / FD MH8FD110C5J34

3 Sepeda Motor 2005 E405ID339936 D5569737H Z 4138 T 1 9.940.000
110 XCD 8591

SUZUKI / FL 125 MH8BF45CA7J12

4 Sepeda Motor 2007 F496ID139226 E6237436H Z 4795 T 1 14.795.000
SD 4743

SUZUKI / FL 125 MH8BF45CA7J12

5 Sepeda Motor
SD
2007 4722 F496ID139480 E6237404H Z 4764 T 1 14.795.000

MH8TS125ESJ13
6 Sepeda Motor YAMAHA / TS 125 2005 F1031D131033 D7683016 Z 4259 T 1 12.560.000
1067

YAMAHA /T 105 MH34ST2105K04

7 Sepeda Motor 2005 4ST1408260 D7683280 H Z 4306 T 1 3.500.000
ERD (VEGA) 3898

MHDA100VXVJ3
8 Sepeda Motor SUZUKI A 100 X 1997 A100ID214114 A6635833H Z 2853 T 1 3.500.000
36846

YAMAHA /V 110 MH3 3XA002

9 Sepeda Motor 1994 3XA 084273 A.1432829-H Z 3918 T 1 1.250.000
K/E RK144268/
JUMLAH 323.950.000
TERBILANG : Tiga Ratus Dua Puluh Tiga Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA menyatakan
bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap barang
tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NANDANG SAPUTRA H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.

NIP. 19701111 199603 1 005 NIP. 19680913 1989902 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 /423 PKM / X / 2015

Pada hari ini Jumat Tanggal Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.

NIP : 19680913 1989902 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU
Nama : NANDANG SAPUTRA
NIP : 19701111 199603 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang Pembantu Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
N TAHUN NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR JUMLAH
JENIS BARANG MEREK / TYPE HARGA KET
O PENGADAAN RANGKA MESIN BPKB POLISI BARANG

Mutasi dari
Dinkes ke PKM
Mobil Padaherang
Suzuki / Gc415v MHYGDN42
1 Penumpang/Minibus 2015 G15AID345369 MOO475801 Z 9932 U 1 274.615.000 Menurut BA.ST
Apv Sdx Mt VFJ400039
Ambulance No. 028/1388-
dinkes/2015 /
Bln Agustus
2015
274.615.000
JUMLAH TOTAL

TERBILANG : Dua Ratus Tujuh Puluh Empat Juta Enam Ratus Lima Belas Ribu Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA menyatakan
bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap barang
tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NANDANG SAPUTRA H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.

NIP. 19701111 199603 1 005 NIP. 19680913 1989902 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 / 372 PKM / VIII / 2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.
NIP : 19680913 1989902 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU
Nama : NANDANG SAPUTRA
NIP : 19701111 199603 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang Pembantu Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
N JENIS TAHUN NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA
MEREK / TYPE KET
O BARANG PENGADAAN RANGKA MESIN BPKB POLISI BARANG SATUAN

YAMAHA / 2 MH32BU00 M06614

Sepeda Motor 2016 2BU281587 Z 2440 T
BU AT 4GJ281598 754
1 2 15.050.000 30.100.000,00
YAMAHA / 2 MH32BU00 M06616 HIBA
Sepeda Motor 2016 2BU281585 Z 2441 T
BU AT 4GJ281594 755 H
DKK
Box Motor KMI / 501 2016 - - - - 2 725.000 1.450.000,00
2 NO.B
AST:
TOA / 1.190.000,00 028/05
3 Megaphone 2016 - - - - 2 595.000
ZR2015S 46&05
47/BA
Sphygmomano ABN / Clock 1.170.482,00 ST/Um
4 2016 - 2-00439168 - - 2 585.241
meter Desktop Model .Dinke
s/2016
ABN Classic 415.246,00
5 Stetoscope 2016 - - - - 2 207.623
Stethoscope
JUMLAH 17.162.864 34.325.728,00

TERBILANG : Tiga Puluh Empat Juta Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu Tujuh ratus Dua Puluh Delapan Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA
menyatakan bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NANDANG SAPUTRA H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.

NIP. 19701111 199603 1 005 NIP. 19680913 1989902 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 / 028 PKM / X / 2015

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.
NIP : 19680913 1989902 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU
Nama : NANDANG SAPUTRA
NIP : 19701111 199603 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang Pembantu UPTD PKM Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
N TAHUN NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR JUMLAH
JENIS BARANG MEREK / TYPE HARGA KET
O PENGADAAN RANGKA MESIN BPKB POLISI BARANG

Kondisi Rusak
Mobil Unit Kesehatan Mitsubishi / L 300 / MHL300DB3
1 2003 4D56C388565 C6644209H Z 9907 T 1 21.500.000 Ringan /
Masyarakat Solar R232142
Desember 2015

JUMLAH TOTAL 21.500.000

TERBILANG : Dua Puluh satu Juta Lima Ratus Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA
menyatakan bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NANDANG SAPUTRA H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.

NIP. 19701111 199603 1 005 NIP. 19680913 1989902 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 / 029 PKM / X / 2015

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.
NIP : 19680913 1989902 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU
Nama : NANDANG SAPUTRA
NIP : 19701111 199603 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang Pembantu Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
N TAHUN NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR JUMLAH
JENIS BARANG MEREK / TYPE HARGA KET
O PENGADAAN RANGKA MESIN BPKB POLISI BARANG

Mutasi dari
Dinkes ke PKM
Padaherang
Mobil
Suzuki/GC415V MHYGDN42 Menurut BA.ST
1 Penumpang/Minibus 2015 G15AID348471 L13001076 Z 9903 U 1 242.110.000
APV SDX MT VFJ400543 No. 028/1388-
Ambulance
dinkes/2015 /
Bln Agustus
2015
JUMLAH TOTAL 242.110.000

TERBILANG : Dua Ratus Empat Puluh Dua Juta Seratus Sepuluh Ribu Rupiah
Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA
menyatakan bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NANDANG SAPUTRA H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.

NIP. 19701111 199603 1 005 NIP. 19680913 1989902 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 / 567 PKM / XII / 2015

Pada hari ini Kamis Tanggal 03 Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.
NIP : 19680913 1989902 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU
Nama : NANDANG SAPUTRA
NIP : 19701111 199603 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang Pembantu Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
N TAHUN NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR JUMLAH
JENIS BARANG MEREK / TYPE HARGA KET
O PENGADAAN RANGKA MESIN BPKB POLISI BARANG

Mutasi dari
Mobil Dinkes ke PKM
Suzuki / Gc415v MHYGDN42
1 Penumpang/Minibus 2015 G15AID345369 MOO475801 Z 9932 U 1 274.615.000 Padaherang
Apv Sdx Mt VFJ400039
Ambulance Menurut BA.ST
No.0288/2427.B
Dinkes/2015
274.615.000
JUMLAH TOTAL

TERBILANG : Dua Ratus Tujuh Puluh Empat Juta Enam Ratus Lima Belas Ribu Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA
menyatakan bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NANDANG SAPUTRA H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.

NIP. 19701111 199603 1 005 NIP. 19680913 1989902 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 / 018 PKM / I / 2015

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.
NIP : 19680913 1989902 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU

Nama : Hj. RUKMINI

NIP : 19680113 198902 2 001
Jabatan : Bidan Pustu wilayah kerja UPTD PKM Padaherang (Penanggung jawab
Ruang PUSTU Maruyungsari)
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
TAHUN NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR JUMLAH
NO JENIS BARANG MEREK / TYPE HARGA
PENGADAAN RANGKA MESIN BPKB POLISI BARANG

Suzuki Smash / MH8FD110

1 Sepeda Motor 2005 E405ID339936 D5569737H Z 4138 T 1 9.940.000
FD 110 XCD C5J348591
JUMLAH 9.940.000

TERBILANG : Sembilan Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA
menyatakan bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Hj. RUKMINI H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.

NIP. 19680113 198902 2 001 NIP. 19680913 1989902 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 / 014 PKM / I / 2015

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : NANDANG SAPUTRA
NIP : 19701111 199603 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang Pembantu UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU

Nama : Hj. LETY ROSTIATI, SST

NIP : 19580419198309 2 001
Jabatan : Bidan Puskesmas Padaherang UPTD PKM Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
TAHUN NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR JUMLAH
NO JENIS BARANG MEREK / TYPE HARGA
PENGADAAN RANGKA MESIN BPKB POLISI BARANG

SUZUKI / FL MH8BF45C
1 Sepeda Motor 2007 F496ID139226 E6237436H Z 4795 T 1 14.795.000
125 SD A7J124743
JUMLAH 14.795.000

TERBILANG : Empat Belas Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA
menyatakan bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Hj. LETY ROSTIATI, SST NANDANG SAPUTRA

NIP. 19580419198309 2 001 NIP. 19701111 199603 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 / 021 PKM / I / 2015

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.
NIP : 19680913 1989902 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU

Nama : dr. Sri Muljati,S.Ked.

NIP : 19670315 2002121 002
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
TAHUN NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR JUMLAH
NO JENIS BARANG MEREK / TYPE HARGA
PENGADAAN RANGKA MESIN BPKB POLISI BARANG

SUZUKI / FL MH8BF45CA
1 Sepeda Motor
125 SD
2007 7J124722 F496ID139480 E6237404H Z 4764 T 1 14.795.000

JUMLAH 14.795.000

TERBILANG : Empat Belas Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA
menyatakan bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

dr. SRI MULJATI, S.KED. H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.

NIP. 19680913 1989902 1 001
NIP. 19670315 2002121 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 / 020 PKM / I / 2015

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.
NIP : 19680913 1989902 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang

Selanjutnya disebut Pihak KESATU

Nama : H. Ayi SM, S.Kep.,Ners.

NIP : 19700115 199503 1 003
Jabatan : Perawat UPTD Puskesmas Padaherang (Programer Malaria)
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
TAHUN NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR JUMLAH
NO JENIS BARANG MEREK / TYPE HARGA
PENGADAAN RANGKA MESIN BPKB POLISI BARANG

YAMAHA / MH8TS125E
1 Sepeda Motor 2005 F1031D131033 D7683016 Z 4259 T 1 12.560.000
TS 125 SJ131067

JUMLAH 12.260.000

TERBILANG : Dua Belas Juta Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA
menyatakan bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

H. AYI SM, S.Kep.,Ners. H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.

NIP. 19700115 199503 1 003 NIP. 19680913 1989902 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 / 019 PKM / I / 2015

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : NANDANG SAPUTRA
NIP : 19701111 199603 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang Pembantu UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU

Nama : NANDANG SAPUTRA

NIP : 19701111 199603 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang Pembantu UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
TAHUN NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR JUMLAH
NO JENIS BARANG MEREK / TYPE HARGA
PENGADAAN RANGKA MESIN BPKB POLISI BARANG

YAMAHA /T
MH34ST210
1 Sepeda Motor 105 ERD 2005 4ST1408260 D7683280 H Z 4306 T 1 3.500.000
5K043898
(VEGA)
JUMLAH 3.500.000

TERBILANG : Tiga Juta lima Ratus Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA
menyatakan bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NANDANG SAPUTRA NANDANG SAPUTRA

NIP. 19701111 199603 1 005 NIP. 19701111 199603 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 / 016 PKM / I / 2015

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.
NIP : 19680913 1989902 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU
Nama : NANDANG SAPUTRA
NIP : 19701111 199603 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang Pembantu Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
TAHUN NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR JUMLAH
NO JENIS BARANG MEREK / TYPE HARGA
PENGADAAN RANGKA MESIN BPKB POLISI BARANG

MHDA100V
1 Sepeda Motor SUZUKI A 100 X 1997 A100ID214114 A6635833H Z 2853 T 1 3.500.000
XVJ336846
JUMLAH 3.500.000

TERBILANG : Tiga Juta Lima Ratus Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA
menyatakan bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NANDANG SAPUTRA H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.

NIP. 19701111 199603 1 005 NIP. 19680913 1989902 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 / 017 PKM / I / 2015

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.
NIP : 19680913 1989902 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU
Nama : NANDANG SAPUTRA
NIP : 19701111 199603 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang Pembantu Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
TAHUN NOMOR NOMOR NOMOR NOMOR JUMLAH
NO JENIS BARANG MEREK / TYPE HARGA
PENGADAAN RANGKA MESIN BPKB POLISI BARANG

MH3
YAMAHA /V
1 Sepeda Motor 1994 3XA002 3XA 084273 A.1432829-H Z 3918 T 1 1.250.000
110 K/E
RK144268/
JUMLAH 1.250.000

TERBILANG : Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA
menyatakan bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NANDANG SAPUTRA H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.

NIP. 19701111 199603 1 005 NIP. 19680913 1989902 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 / 128 PKM / III / 2016

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sembilan Bulan April Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.
NIP : 19680913 1989902 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU
Nama : NANDANG SAPUTRA
NIP : 19701111 199603 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang Pembantu Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
TAHUN NOMOR NOMOR JUMLAH
NO JENIS BARANG MEREK / TYPE NOMOR MESIN NOMOR BPKB HARGA KET
PENGADAAN RANGKA POLISI BARANG

SUZUKI / FL MH8BF45CA7J1
1 Sepeda Motor 2007 F496ID139226 E6237436H Z 4795 T 1 14.795.000
125 SD 24743

JUMLAH 14.795.000

TERBILANG : Empat Belas Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA
menyatakan bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

NANDANG SAPUTRA H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.

NIP. 19701111 199603 1 005 NIP. 19680913 1989902 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 / 210 PKM / V / 2016

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Mei Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.
NIP : 19680913 1989902 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU

Nama : AGUNG SIGIT GUNANDAR

NIP : 19860301201503 1 001
Jabatan : Perawat PKM Padaherang (Penanggung Jawab Program Imunisasi)
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
TAHUN NOMOR NOMOR JUMLAH
NO JENIS BARANG MEREK / TYPE NOMOR RANGKA NOMOR BPKB HARGA KET
PENGADAAN MESIN POLISI BARANG

YAMAHA /T 105 MH34ST2105K043

1 Sepeda Motor 2005 4ST1408260 D7683280 H Z 4306 T 1 3.500.000
ERD (VEGA DB) 898
JUMLAH 3.500.000

TERBILANG : Tiga Juta lima Ratus Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA
menyatakan bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

AGUNG SIGIT GUNANDAR H. SUGIHARTO, S.Kep.,Ners.

NIP. 19860301201503 1 001 NIP. 19680913 1989902 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 / 368 PKM / VIII / 2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NANDANG SAPUTRA
NIP : 19701111 199603 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang Pembantu UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU

Nama : FERI YUDA ANGGARA, SKM

NIP : 1990 1206 201503 1 001
Jabatan : Pengelola Program Promosi Kesehatan PKM Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
TAHUN NOMOR NOMOR JUMLAH
NO JENIS BARANG MEREK / TYPE NOMOR RANGKA NOMOR BPKB HARGA KET
PENGADAAN MESIN POLISI BARANG

YAMAHA / 2 BU MH32BU004GJ281
1 Sepeda Motor 2016 2BU281587 M06614754 Z 2440 T 1 15.050.000,00
AT 598

2 Box Motor KMI / 501 2016 - - - - 1 725.000,00

3 Megaphone TOA / ZR2015S 2016 - - - - 1 595.000,00

Sphygmomano ABN / Clock

4 2016 - - - - 1 585.241,00
meter Desktop Model

ABN Classic
5 Stetoscope 2016 - - - - 1 207.623,00
Stethoscope
JUMLAH 17.162.864,00

TERBILANG : Tujuh Belas Juta Seratus Enam Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Enam Puluh Empat Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA
menyatakan bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
2. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

FERI YUDA ANGGARA, SKM NANDANG SAPUTRA

NIP. 1990 1206 201503 1 001 NIP. 19701111 199603 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jln Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat NO 2 Padaherang 46384
E-Mail : puskesmas_padaherang@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS

Nomor : 311 / 369 PKM / VIII / 2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NANDANG SAPUTRA
NIP : 19701111 199603 1 005
Jabatan : Penyimpan Barang Pembantu UPTD Puskesmas Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KESATU

Nama : DETI WIDIANTI, S.Kep.

NIP : 19850323 200901 2 004
Jabatan : Pengelola Program Gizi PKM Padaherang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Padaherang
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA
Pihak KESATU telah menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA, dengan rincian sebagai berikut :
TAHUN NOMOR NOMOR JUMLAH
NO JENIS BARANG MEREK / TYPE NOMOR RANGKA NOMOR BPKB HARGA KET
PENGADAAN MESIN POLISI BARANG

YAMAHA / 2 BU MH32BU004GJ281
1 Sepeda Motor 2016 2BU281585 M06614755 Z 2441 T 1 15.050.000,00
AT 594

2 Box Motor KMI / 501 2016 - - - - 1 725.000,00

3 Megaphone TOA / ZR2015S 2016 - - - - 1 595.000,00

Sphygmomano ABN / Clock

4 2016 - 00439168 - - 1 585.241,00
meter Desktop Model

ABN Classic
5 Stetoscope 2016 - - - - 1 207.623,00
Stethoscope
JUMLAH 17.162.864,00

TERBILANG : Tujuh Belas Juta Seratus Enam Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Enam Puluh Empat Rupiah

Pihak KEDUA menerima barang tersebut diatas dari Pihak KESATU, dan selanjutnya Pihak KEDUA
menyatakan bahwa barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA dengan ketentuan
sebagai berikut :
3. Barang tersebut merupakan barang inventaris yang tercatat sebagai aset milik Pemerintah Kabupaten
Pangandaran pada UPTD Puskesmas Padaherang
4. Apabila terjadi resiko kerusakan atau kehilangan yang diakibatkan kelalaian / kecerobohan terhadap
barang tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak KEDUA;
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

DETI WIDIANTI, S.Kep. NANDANG SAPUTRA

NIP. 19850323 200901 2 004 NIP. 19701111 199603 1 005