PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440/ / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr. Hj. ENUNG MASRUROH, MM

NIP : 197201222003122002
Jabatan : Kepala Puskesmas Batujajar

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 (Satu) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 3 (Tiga) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
6C415V-APV
1 Suzuki 2011 D 9907 U MHY6DN42VBJ361099 615AI243753 206.007.000
DLX
2 Yamaha vega 2001 D 5275 S MH34ST2105K052692 4ST-1411526 13.500.000
JB22E-
3 Honda Honda 2006 D 2976 V MHIJB22146K585205 14.500.000
1583691
E31WE00896
4 Yamaha Freego 2020 D 4873 X MH3SEF510LJ085697 19.891.200
72

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
 Mate
R

dr. Hj. ENUNG MASRUROH, MM Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes
aNIP. 197201222003122002 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440/ / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr.YANA MULYANA

NIP : 197201282002121003
Jabatan : Kepala Puskesmas Cibodas

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 2 ( dua ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 2 (dua) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki APV GX 2013 D 1490 U MHYGDN42VDJ37833 G15AID287833 219.152.500
GC 415V-APV SDX
2 Suzuki / 2021 D 9922 X MHGDN42VMJ400846 G15AID440095 444.888.888
MT
3 Yamaha RX-King 2005 D 5299 S MH33KA0156K807518 3 KA-781610 5.000.000
4 Yamaha Freego 2020 D 4855 X MH3EF510LJ108217 615AID-195977 19.891.600

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R
 dr. YANA MULYANA Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes
aNIP. 197201282002121003 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440/ / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : HJ. EUIS WARSITA S.S0S.MM

NIP : 19700912199032005
Jabatan : Kepala Puskesmas Cicangkang Girang

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 2 (dua) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 4 (empat) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
615AID26498
1 Suzuki APV DLX MT 2012 D 9917 U MHY6DN42VCJ371693 228.500.000
4
G155A1D435
2 Suzuki APV SDX MT 2020 D 9964 X MHYGDN42VKJ402921 215.000.000
219
HB31E-
3 Honda NF 100 2005 D 2236 V MHIHB31145K137373 14.000.000
1132330
JB22E-
4 Honda Karisma NF 125D 2005 D 2262 V MHIJB22195K483493 14.000.000
1484793
5 Yamaha Rx-King / 125 2005 D 5314 S MH33KA0156K80192 3KA-781317 15.000.000
HB41E-
6 Honda Supra FIT 2010 D 2732 V MH1HB41136K766923 14.000.000
1765599

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.
 Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate

HJ. EUIS WARSITA S.S0S.MM Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes
aNIP. 19700912199032005 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440/ / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr.RACHMI RAMDHANIA

NIP : 197608282005012011
Jabatan : Kepala Puskesmas Cihampelas

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 (Satu) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 2 (dua) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
6C415V APV
1 Suzuki 2012 D 9915 U MHY6DN42VCJ369541 15AID260524 228.500.000
DLX MT
HB4E-
2 Honda Supra Fit 2004 D 2706 V MHIHB41196K766750 5.000.000
1766022
3 Yamaha Vega / C 102 2004 D 5320 S MH34ST2106K062241 4ST1420715 4.000.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.
 Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

dr.RACHMI RAMDHANIA Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

aNIP. 197608282005012011 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440/ / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr. YULIUS STEPANUS

NIP : 197403032006041010
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Cikalong Wetan

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 3 ( tiga ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
GC415V APV SDX G15AID33210
1 Suzuki 2014 D 9931 U MHYGDN42VDJ403820 243.090.000
MT 3
GC415V APV SDX G15AID43532
2 Suzuki 2020 D 9950 X MHYGDN42VLJ400006 344.010.000
MT 8
WO4DTMJ19
3 Toyota New Dina 110 ST 2009 D 7009 U MHFC1JUX294003932 95.000.000
847
 4 Yamaha Vega DB 2005 D 5274 S MH34ST2105K052704 4ST-1411852 11.250.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

dr. YULIUS STEPANUS Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 197403032006041010 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440/ / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : H. IYAN HARTONO, SKM

NIP : 196803231992031009
Jabatan : Kepala Puskesmas Cikole

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 2 (dua) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
APV / 6C415V APV 615AID20685
1 Suzuki 2010 D 1169 U MHY6DN41VAJ304004 195.030.000
STD 4
LX150CEPJ1
2 Kawasaki LX150 2014 D 5072 U MH4LX150CEJP16695 25.219.996
880
3 Yamaha T.105ERDVEGA 2005 D 5301 S MH34ST2105K062247 4ST1420726 6.000.000
 Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

H. IYAN HARTONO, SKM Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196803231992031009 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440/ / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr. DRAJAT PRIH HANDONO

NIP : 197711152010011006
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Cililin

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 3 (tiga) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki GC415V AVP 2014 D 9932 U MHYGDN42VEJ4O3305 G15AID33043 243.090.000
 SDX MT 8
2 Yamaha Vega R 2006 D 4048 V MH34ST2105K055297 4ST-1414503 5.000.000
HB41E176574
3 Honda Supra Fit 2007 D 2697 V MH1HB41126K766671 6.000.000
6
F405ID34333
4 Suzuki Thunder 2007 D 2655 V MH8EN125A6J342935 15.000.000
3

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

dr. DRAJAT PRIH HANDONO Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes
NIP. 197711152010011006 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440/ / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : drg. ROEKMINI AMBARWATI

NIP : 196601081992032003
Jabatan : Kepala Puskesmas Cimareme

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki DLX MT 2012 D 9918 U MHY6DN42VCJ371797 615AID26514 228.500.000
 5
T 105 ERD
3 Yamaha 2005 D 5272 S MH34ST2105 AST1412983 14.000.000
(VEGA DB)

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

drg. ROEKMINI AMBARWATI Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196601081992032003 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : HERI NOPIANA.S, SKM

NIP : 196911121991031006
Jabatan : Kepala Puskesmas Cipatat

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 2 (dua) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:
 Tahun Nilai Perolehan
No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
6C415V APV
1 Suzuki 2012 D 9916 U MHY6DN42VCJ371764 G15AID265101 228.500.000
DLX
2 Yamaha Vega 2005 D 5265 S MH8EN125A6J344541 F405ID345534 4.500.000
3 Suzuki Tunder 2006 D 2668 V MH8EN125A6J344541 F405ID345534 7.000.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

HERI NOPIANA.S, SKM Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196911121991031006 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440/ / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : TATI SUMARNI,Amd.Keb

NIP : 196305291985012001
Jabatan : Kepala Puskesmas Cirata

================== PIHAK KEDUA ==================

 PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
G15AID29554
1 Suzuki APV Luxuri 2013 D 9929 U MHYGDN42VDJ381033 245.005.000
3
2 Yamaha Vega R 2005 D 5268 S MH34ST21052708 4 ST-1411851 10.000.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

TATI SUMARNI,Amd.Keb Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196305291985012001 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : EUIS ROSITA, AMD.KEB.SKM

 NIP : 197101181992032005
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Cipongkor

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 9 (sembilan) unit Kendaraan Dinas Roda
2 (Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA
menerima Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan
sebagai kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
MHY6DN41V9J30306
1 Suzuki 6C415V APV STD 2009 D 9901 U 615AID-195977 198.000.000
2
2 Yamaha Freego 2020 D 4881 X MH3SEF510LJ098190 E31WE0105724 19.891.200
3 Yamaha RX King 2006 D 5290 S MH33KA0156K807167 3KA-781292 11.500.000
4 Yamaha YT 115 2001 D 3032 C MH34KA12432 3KA26543 1.350.000
5 Honda Kharisma NF 125D 2005 D 2260 V MH1JB22145K469033 JB22E-1471260 13.500.000
6 Honda Kharisma NF 125D 2006 D 2952 V MH1JB22186K588706 JB22E-1587180 14.500.000
MH1HB412X7K87659
7 Honda Supra Fit 2010 D 2567 C 54I2878 14.500.000
18
MH1HB411X6K76691 HB41-
8 Honda Supra Fit 2010 D 2685 V 14.500.000
8 E1765593
9 Honda Supra Fit 2005 D 2699 V MH1HB411X6 E542966-H 14.500.000
10 Yamaha RX-King 2006 D 5313 S MH33KA0156K801765 3KA781295 16.000.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

e
R
EUIS ROSITA, AMD.KEB.SKM Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes
NIP. 197101181992032005 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat
 ================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : ODIH, SKM

NIP : 196809081989031008
Jabatan : Kepala Puskesmas Cipeundeuy

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 2 (dua) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
6C415V-APV 615AID26515
1 Suzuki 2012 D 9913 U MHY6DN42VCJ372146 256.680.000
DLX 3
E31WE00891
2 Yamaha Freego 2020 D 4876 X MH3SEF510LJ085317 19.891.200
76
JB22E-
3 Honda NF 125 D 2005 D 2257 V MH1JB221X5K504965 14.000.000
1505924

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

ODIH, SKM Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196809081989031008 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

 II. Nama : dr. DWI MULYATI
NIP : 197108062006042016
Jabatan : Kepala Puskesmas Cisarua

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun
No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin Nilai Perolehan
Pembuatan
(Rp)
G15AID38327
1 Suzuki APV DLX MT 2016 D 9953 U MHYGDN42VGJ407543 262.775.000
5
2 Honda Supra fit 2006 D 2711 V MHIH841156 HB41817657 12.000.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

dr. DWI MULYATI Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 197108062006042016 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440/ / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

 NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr. Hj. ELIS CARMANAH

NIP : 197909242009012005
Jabatan : Kepala Puskesmas Citalem

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
615AID20787
1 Suzuki 6C415V APV STD 2010 D 1170 U MHY6DN41VAJ304108 195.030.000
4
HB.41E-
2 Honda Supra fit 2006 D 2713 V MHIHB41166K766673 12.500.000
1765750

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

dr. Hj. ELIS CARMANAH Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes
NIP. 197909242009012005 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS
Nomor : / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : IKA JATNIKAWATI.A.MD.KEB

NIP : 197310151993022003
Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas Ciwaruga

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
615AID20787
1 Suzuki APV GX MT 2010 D 9952 U MHY6DN41VAJ304108 262.775.000
4
G15AID38376
2 Yamaha Vega 2007 D 2758 V MH335000 12.000.000
0

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

IKA JATNIKAWATI.A.MD.KEB Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 197310151993022003 NIP. 197203082002121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : LILIS RUSTINI, Amd.Keb.,SKM

NIP : 197005061989032001
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Gunung Halu

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 3 ( tiga ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 4 (empat) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki APV GX 2013 D 9926 U MHYGDNVDJ379540 G15AID29398 217.102.500
2 KIA K 2700 2010 D 7047 V MJJSD21126K000995 J2438158 139.103.345
MHYGDN24VEJ4035 G15AID33191
3 Suzuki APV GX 2014 D 9934 U 243.090.000
03 0
MH1HB41156K76723
4 Honda Supra FIT 2006 D 2731 V G15AID29398 6.000.000
3
MH33KA0156K80178
5 Yamaha RX- King 2005 D 5309 S 3KA-781304 14.596.350
4
MH33WL003SK11151
6 Yamaha YT 2010 D 3508 N 3HB-123407 11.900.000
4
E31WE00926
7 Yamaha Freego 2020 D 4889 X MH3SEF510LJ087987 19.891.200
81

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
 LILIS RUSTINI, Amd.Keb.SKM Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes
NIP. 197005061989032001 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : TITA NAHDIATUL ALAM,SKM,M.Kes

NIP : 196705161988032007
Jabatan : Kepala Puskesmas Jaya Mekar

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 2 ( dua ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 2 (dua) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
G15AID381
1 Suzuki APV GX MT 2016 D 9954 U MHYGDN42VGJ406956 262.775.000
500
2 Yamaha Vega 2011 D 2744 V MH33S00016K074038 3S0071816 13.500.000
4ST-
3 Yamaha Vega 2011 D 5276 S MH34ST2105K053899 14.500.000
1412756

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan
apabila terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan
Ganti Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

TITA NAHDIATUL ALAM,SKM,M.Kes Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196705161988032007 NIP. 197203082002121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr. YANIAR RATNADEWI

NIP : 196901182005012003
Jabatan : Kepala Puskesmas Jayagiri

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) milik Pemerintah Kabupaten Bandung
Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) tersebut
dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
G15AID295
1 Suzuki APV GX 2013 D 9923 U MHYGDN42VDJ381006 218.432.500
520

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan Dinas/Operasional milik
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) tersebut jangan sampai hilang dan apabila terjadi kehilangan
yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti Rugi (TGR)
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS ini dibuat dengan sesungguhnya dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

dr. YANIAR RATNADEWI Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

 NIP. 196901182005012003 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440/ / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : HJ. TETI RUSTINI,SKM

NIP : 196901081988032002
Jabatan : Kepala Puskesmas Mukapayung

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 2 ( dua ) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki APV DLX MT 2015 D 9942 U MHYGDN42VFJ403681 G15AID362328 242.815.000
2 Yamaha Vega R / T.150 2005 D 5308 S MH34ST210K055250 4ST-1414443 14.000.000
LX150C (KLX
3 Kawasaki 2014 D 5124 U MH4LX150CEJP16686 LX150CEPJ1863 25.219.996
150S)

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan
apabila terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan
Ganti Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.
 Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

HJ. TETI RUSTINI,SKM Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196901081988032002 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : TUTI HASANAH S.SOS

NIP : 196701181987102001
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Lembang

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas
operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki APV 2009 D 9902 U MHYGDN42VBJ361099 G15D265313 198.000.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan Dinas/Operasional milik
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan
apabila terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan
Ganti Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
 6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

TUTI HASANAH S.SOS Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196701181987102001 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : NURAENI, Amd.Keb,.SKM

NIP : 196803121988032002
Jabatan : Kepala Puskesmas Ngamprah

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 2 ( dua ) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki APV GX 2013 D 1495 U MHYGDN42VDJ739591 G15AID291400 217.102.500
2 Yamaha Vega R 2005 D 5266 S MH34ST2105 4ST1414484 16.000.000
3 Honda Nf100 Sld 2006 D 2723 V MHYGDN42VDJ739591 G15AID291400 15.000.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
 2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan
apabila terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan
Ganti Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

NURAENI, Amd.Keb,.SKM Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196803121988032002 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 440/ / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr. DEVI APRILIA JATNIKA

NIP : 198304072009012006
Jabatan : Kepala Puskesmas Padalarang

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) milik Pemerintah Kabupaten Bandung
Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) tersebut
dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
Arena GL /
1 Suzuki 6C415V APV 2011 D 9906 U MHY6DN42VBJ360251 615AID240851 245.734.000
DLX MT
 Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan Dinas/Operasional milik
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) tersebut jangan sampai hilang dan apabila terjadi kehilangan
yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti Rugi (TGR)
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS ini dibuat dengan sesungguhnya dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

dr. DEVI APRILIA JATNIKA Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes
NIP. 198304072009012006 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : drg. HJ. KASMIARNI, M.KES

NIP : 196604071993022002
Jabatan : Kepala Puskesmas Parongpong

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:
 Tahun Nilai Perolehan
No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki APV GX 2014 D 9927 U MHYGDN42VEJ401425 G15AID320673 229.684.000
2 Yamaha Vega R 2005 D 5300 S MH34572105K055334 4ST-1414563 14.000.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan
apabila terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan
Ganti Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

drg. HJ. KASMIARNI, M.KES Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes
NIP. 196604071993022002 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr.DANIEL TRISTO, MM

NIP : 197902032009011014
Jabatan : Kepala Puskesmas Pasirlangu
 ================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 2 ( dua ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 3 ( tiga ) unit Kendaraan Dinas Roda 3
(tiga) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki APV GX 2013 D 1496 U MHYGDN42VDJ381006 G15AID295520 217.102.500
2 Suzuki APV 2021 MHYGDN42IMJ400861 615AID440122 449.000.000
3 Honda NF125TR 2010 D 4237 U MH1JB9122AK242890 JB91E2236591 14.155.913
4 Yamaha Freego 2020 D 4875 X MH3SEF510LJ106376 E31WE0114911 19.891.200
5 Yamaha Vega 2012 D 3295 N MHYGDN42VDJ381006 G15AID295520 11.000.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan
apabila terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan
Ganti Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

dr.DANIEL TRISTO, MM Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 197902032009011014 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat
 ================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr. AFRIANTO HARSYAWARDANA

NIP : 197704152010011009
Jabatan : Plt Kepala Puskesmas Pataruman

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 2 ( dua ) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki APV GX MT 2016 D 9951 U MHYGDN42VGJ407528 G15AID383761 262.775.000
2 Yamaha Vega DB 2005 D 4049 V MH34ST2105K055232 4ST1414396 13.000.000
HB41E-
3 Honda NF 100 SLD 2007 D 2687 V MH1HB41116K766760 12.000.000
1765992

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan
apabila terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan
Ganti Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
R

dr. AFRIANTO HARSYAWARDANA Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 197704152010011009 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022
 Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr VENNY INTAN MEILANI

NIP : 197005061989032001
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Rajamandala

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 4 ( empat ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 4 ( empat ) unit Kendaraan Dinas
Roda 2 (Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA
menerima Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan
sebagai kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Honda Astrea / C89 1996 D 2418 S MHIGG00TTK GGHE-10153 2.000.000
2 Yamaha Vega R 2006 D 2751 V MH33S00016K074128 3S0071602 12.000.000
3 Yamaha Vega 4 Tax 2006 D 5271 S MH34ST2105K053988 4ST1412985 4.000.000
4 Yamaha Freego 2020 D 4840 X MH3S3F510LJ108697 E21WE0117593 19.891.200
5 Suzuki Suzuki APV 2020 D 9965 X MHYGDN42VKJ403008 G15A1D435349 215.000.000
6 Suzuki APV STD MT 2010 D 1168 U MHYGDN41VAJ303986 G15AID206902 195.030.000
7 Suzuki APV STD MT 2014 D 9937 U MHYGDN42VEJ403503 G15AID330631 243.090.000
8 Suzuki APV STD MT 2021 D 9933 X MHYGDN42VMJ400859 G15AID440161 444.900.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan
apabila terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan
Ganti Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate

dr. VENNY INTAN MEILANI Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes
NIP. 197005061989032001 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS
Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : DEDEH ROKAYAH,SKM.MM

NIP : 196809291991032005
Jabatan : Kepala Puskesmas Rende

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan dalam
keadaan baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki APV 3 1.5 GX 2014 D 9928 U MHYGDN42VEJ401426 G15AID320674 229.683.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan Dinas/Operasional milik
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) tersebut jangan sampai hilang dan apabila terjadi kehilangan
yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti Rugi (TGR)
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate

DEDEH ROKAYAH,SKM.MM Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196809291991032005 NIP. 197203082002121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : WAHYUDIN,SKM

NIP : 197311191994031003
Jabatan : Kepala Puskesmas Rongga

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 7 ( tujuh ) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(Dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( dua ) tersebut dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Honda Kharisma 2005 D 2259 V MH1JB22125K366242 JB22E1365450 13.000.000
2 Yamaha RX King 2006 D 5304 S MH33KA0156K807162 3KA-781298 14.500.000
3 Yamaha Vega ZR 2006 D 2752 V MH33S00016K074127 3S0071605 13.500.000
4 Honda GL PRO 2006 D 2369 V MH1KC11196K038038 KC11E1037996 16.500.000
LX150C
5 Kawasaki 2014 D 5307 U MH4LX150CEJP16694 LX150CEPJ1882 25.219.996
(KLX 150S)
6 Yamaha Freego 2020 D 4838 X MH3SEF510LJ087628 E31WE0092206 19.891.200
7 Suzuki APV GX MT 2008 D 9903 U MHKV3BA6JCK004167 G15ID265146 115.000.000
8 Honda GK 160 2008 D 4067 U MH1KC12138K146477 KCI2E-1146218 19.250.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 ( Dua ) tersebut jangan sampai hilang dan
apabila terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan
Ganti Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
 WAHYUDIN,SKM Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes
NIP. 197311191994031003 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : drg BAMBANG WIJANARKO

NIP : 196905142000121001
Jabatan : Kepala Puskesmas Sumurbandung

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan dalam
keadaan baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki APV GX MT 2016 D 9950 U MHYGDN42VGJ407370 G15AID383184 262.775.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan Dinas/Operasional milik
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) tersebut jangan sampai hilang dan apabila terjadi kehilangan
yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti Rugi (TGR)
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate

drg BAMBANG WIJANARKO Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196905142000121001 NIP. 197203082002121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : H TAUFIK SUYATNO,SKM

NIP : 196810301989031004
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Saguling

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 2 ( dua ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan dalam
keadaan baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki APV GX 2013 D 9925 U MHYGDN42VDJ379609 G15AID291411 217.102.500
GC415V AVP
2 Suzuki 2021 D 9933 X MHY6DN42YMJ400849 G15AID440102 439.000.000
SDX MT

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan Dinas/Operasional milik
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) tersebut jangan sampai hilang dan apabila terjadi kehilangan
yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti Rugi (TGR)
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.
 Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate

H TAUFIK SUYATNO,SKM Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196810301989031004 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : Hj RENI HIDAYAT,SKM

NIP : 196701061991032008
Jabatan : Kepala Puskesmas Tagog Apu

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 2 (dua) unit Kendaraan Roda 2 (dua)
milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 (dua) dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas
operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Yamaha RX King 2010 D 3391 N MH33WL003RK103718 3HB096384 16.500.000
APV 3 1.5 GX
2 Suzuki 2014 D 9930 U MHYGDN42VEJ401144 G15AID318452 229.683.000
2014
3 Yamaha Vega 2005 D 5269 S MH34ST2105K055303 4ST-1414499 14.350.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 (dua) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
 2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 (dua) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate

Hj RENI HIDAYAT,SKM Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196701061991032008 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr DINI SILVIASARI

NIP : 197802262009012005
Jabatan : Kepala Puskesmas Sindangkerta

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 4 (empat) unit Kendaraan Roda 2 (dua)
milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 (dua) dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas
operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
Kharisma
1 Honda 2005 D 2256 V MH1JB221X5K 488458 JB22E 1488978 12.000.000
NF125D
 2 Suzuki Thunder 125 2007 D 2674 V MH8EN125A6J346731 F405ID347110 12.000.000
3 Honda NF100NLD 2007 D 2707 V MH1HB411X6K 766773 HB41E1765987 1.000.000
LX150C (KLX
4 Kawasaki 2014 D 5119 U MH4LX150CEJP16693 LX150CEPJ1881 25.219.996
150S)
5 Suzuki APV GX MT 2016 D 9949 U MHYGDN42VGJ407566 G15AID383794 262.775.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 (dua) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 (dua) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate

dr DINI SILVIASARI Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 197802262009012005 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : ASEP HIDAYATTULOH,S.Si APT

NIP : 197906182006041012
Jabatan : Kepala UPT Farmasi dan Perbekalan Kesehatan

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan 2 (dua) unit Kendaraan Dinas Roda 2
(dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima
Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai
kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

No. Merk/Type Model Tahun No. Polisi No. Rangka No. Mesin Nilai Perolehan
 Pembuatan (Rp)
Hino / Mobil Box
1 Hino 2010 D 8050 U MJEC1J6X1A5001388 W04DTPJ13292 225.500.000
Dutro
LX150C (KLX
2 Kawasaki 2014 D 5287 U MH4LX150CEJP16697 LX150CEPJ1805 25.219.996
150S)
T.105 ERD Vega
3 Yamaha 2010 D 3369 N MH33WL033RK176343 3YS-028961 12.600.000
R

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 (dua) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan
Dinas/Operasional milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan Roda 2 (dua) tersebut jangan sampai hilang dan apabila
terjadi kehilangan yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti
Rugi (TGR) berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate

ASEP HIDAYATTULOH,S.Si APT Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 197906182006041012 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr ASRI DINI LESTARI,Sp.B

NIP : 198004062010012006
Jabatan : Kepala UPT Laboratorium dan Penunjang Medik

================== PIHAK KEDUA ==================

 PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan dalam
keadaan baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
Grand Max/
1 Daihatsu S401RV- 2012 D 1479 U MHKV3BA6JCK004167 DL86815 209.900.000
ZMDEJJHJ

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan Dinas/Operasional milik
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) tersebut jangan sampai hilang dan apabila terjadi kehilangan
yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti Rugi (TGR)
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate

dr ASRI DINI LESTARI,Sp.B Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 198004062010012006 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

 II. Nama : dr MAISARA S.R HANIF,MARS
NIP : 197411162005012000
Jabatan : Kepala UPT RSUD Cikalongwetan

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 3 ( tiga ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan dalam
keadaan baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
APV SGX
Luxury R17 M/T
1 Suzuki 2014 D 1526 U MHYGDN42VEJ402909 G15ID329957 144.570.000
(GC415V) Vin
2019
GC 415V APV
2 Suzuki 2019 D 1702 U MHYGDN42VKJ401630 G15AID433473 218.000.000
SDX MT
Suzuki AVP
3 Suzuki 2016 D 9949 X MHYGDN42VGJ407566 G15AID383794 226.775.000
DLX M/T

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan Dinas/Operasional milik
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) tersebut jangan sampai hilang dan apabila terjadi kehilangan
yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti Rugi (TGR)
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate

dr MAISARA S.R HANIF,MARS Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 197411162005012000 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

 NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr ACHMAD OKTORUDY DJAJUSMAN,MARS

NIP : 196610082005021000
Jabatan : Kepala UPT RSUD Lembang

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 4 ( empat ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat), 3 (tiga) unit Kendaraan Dinas Roda 3
(tiga) dan 1 (satu) unit Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dan sebagai barang
Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima Kendaraan Dinas Roda 4 (empat), Kendaraan Dinas Roda 3 (tiga) dan
Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) dalam keadaan baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas operasional, dengan
spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
6C415V-APV
1 Suzuki 2012 D 9910 U MHY6DN42VCJ372100 615AID265302 256.680.000
DLX
2 Honda GL15B10F M/T 2016 D 5011 U MH1KC5211GK319113 KCS2E1315348 21.580.000
YX161FM60980
3 Viar VR 150 3R 2009 D 4149 U MGRVR15TA9L002603 21.400.000
4238
APV SGX
4 Suzuki 2016 D 9956 U MHYGDN42VGJ407698 G15AID383941 285.065.000
Luxury R15
Hiace Commuter
5 Toyota 2021 D 9909 U JTFSS22P3M0195128 2KDB084717 738.000.000
MT
6 Suzuki APV 2013 D 9924 U MHYGDN42VDJ379671 G15AID291423 179.432.500
7 Suzuki APV GL 2013 D 1499 U MHGDN42YDJ384082 D15AID303941 180.135.000

Kendaraan Dinas Beroda diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan Dinas/Operasional milik Pemerintah
Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Beroda tersebut jangan sampai hilang dan apabila terjadi kehilangan yang
dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti Rugi (TGR) berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate

dr ACHMAD OKTORUDY DJAJUSMAN,MARS Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196610082005021000 NIP. 197203082002121005
Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS
Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr NENG SITI DJULAEHA,Sp.PK

NIP : 196809292002122004
Jabatan : Direktur RSUD Cililin

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 4 ( Empat ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) milik Pemerintah Kabupaten Bandung
Barat dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan dalam
keadaan baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki APV GL 2012 D 9914 U MHY6DN42VCJ371554 615AID263904 368.333.163
2 Suzuki APV GL 2012 D 9912 U MHY6DN42VCJ371962 615AID265313 252.000.000
New Dina 110
3 Toyota 2008 D 7005 U MHFC1JUX284002384 W04DTMJ15757 199.750.000
ST
4 Isuzu NLR55B 2021 D 9933 U MHCNLR55EMJ092192 M092192 708.000.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan Dinas/Operasional milik
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) tersebut jangan sampai hilang dan apabila terjadi kehilangan
yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti Rugi (TGR)
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate

dr NENG SITI DJULAEHA,Sp.PK Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196809292002122004 NIP. 197203082002121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : dr EVI APRIANA

NIP : 197004182002122004
Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat RSUD Cililin

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan dalam
keadaan baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki AVP DLX M/T 2014 D 1531 U MHYGDN42VEJ401260 G15AID320452 144.570.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan Dinas/Operasional milik
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) tersebut jangan sampai hilang dan apabila terjadi kehilangan
yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti Rugi (TGR)
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate
 dr EVI APRIANA Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes
NIP. 197004182002122004 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : MULYANA,SKM.,MM

NIP : 197412231994031001
Jabatan : Kepala Bidang Sarana dan Prasarana RSUD Cililin

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan dalam
keadaan baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
1 Suzuki AVP DLX M/T 2014 D 1529 U MHYGDN42VEJ401211 G15ID320407 144.570.000

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan Dinas/Operasional milik
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) tersebut jangan sampai hilang dan apabila terjadi kehilangan
yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti Rugi (TGR)
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.
 Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate

MULYANA,SKM.,MM Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 197412231994031001 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : Dra. Hj NENENG NURHAYATI,MM.Pd

NIP : 196701061993032003
Jabatan : Kepala Bidang Tata Usaha RSUD Cililin

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) dan dalam
keadaan baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
GRAND
1 Suzuki VITARA JLX 2008 D7U 705040 212618 233.800.000
AT

Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan Dinas/Operasional milik
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
 2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) tersebut jangan sampai hilang dan apabila terjadi kehilangan
yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti Rugi (TGR)
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate

Dra. Hj NENENG NURHAYATI,MM.Pd Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196701061993032003 NIP. 197203082002121005

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Padalarang Cisarua KM. 2 Kec. Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
Website : www.bandungbaratkab.go.id, Kode Pos. 40552

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor :440 / / DINKES / 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : DR. dr. EISENHOWER SITANGGANG , SpOG(K), M.Kes

NIP : 19720308 200212 1 005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

================== PIHAK KESATU =================

II. Nama : Suryana,S.Sos

NIP : 196710091991031005
Jabatan : Kepala Tata Usaha RSUD Cikalongwetan

================== PIHAK KEDUA ==================

PIHAK KESATU dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) unit Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) milik Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
dan sebagai barang Inventaris Daerah, PIHAK KEDUA menerima Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) dan dalam keadaan
baik untuk dipergunakan sebagai kendaraan dinas operasional, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Tahun Nilai Perolehan

No. Merk/Type Model No. Polisi No. Rangka No. Mesin
Pembuatan (Rp)
New Vario 125
1 Honda 2015 D 4556 U MH1JFU114FK242136 JFU1E1242364 17.497.500
ESP CBS
 Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) diatas sepenuhnya merupakan Kendaraan Dinas/Operasional milik Pemerintah
Kabupaten Bandung Barat yang dipergunakan oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan dinas / operasional PIHAK KEDUA;
2. Menjaga agar Kendaraan Dinas Roda 2 (dua) tersebut jangan sampai hilang dan apabila terjadi kehilangan
yang dapat merugikan Negara, PIHAK KEDUA dapat dikenakan sanksi Tuntutan Ganti Rugi (TGR)
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bersedia mengganti kerugian yang diakibatkan karena kelalaian PIHAK KEDUA, baik dalam
waktu dinas maupun diluar dinas;
4. Tidak untuk dibawa atau dimiliki secara pribadi apabila terjadi alih tugas atau pensiun, selanjutnya wajib
diserahkan kepada Pengurus barang;
5. Segala bentuk penyalahgunaan kendaraan Dinas, memiliki secara tidak sah, menjual, menggadaikan,
merupakan perbuatan Pidana;
6. Pengurusan Pajak, Pemeliharaan dan Service berkala menjadi Tanggung Jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Mate

Suryana,S.Sos Dr. dr. EISENHOWER SITANGGANG, SpOG(K), M.Kes

NIP. 196710091991031005 NIP. 197203082002121005