SERAH TERIMA BARANG

Nomor: 028/ /Perl/2013

TENTANG
SERAH TERIMA KENDARAAN RODA DUA HONDA SUPRA FIT
YANG BERSUMBER DARI APBD TAHUN 2005

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Satu bulan November tahun Dua Ribu Tiga Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FOAROTA ZEGA, SKM
NIP : 19650809 198803 1 015
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Idanogawo Kecamatan Idanogawo Kabupaten Nias
Alamat : Jalan Pancasila No.15 Desa Tetehosi, Kecamatan Idanogawo
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Dr. SITI SIREGAR

NRPTT : 02.1.0055056
Jabatan : Dokter PTT Puskesmas Idanogawo Kabupaten Nias
Alamat : Jalan Pancasila No.15 Desa Tetehosi, Kecamatan Idanogawo
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan 1 (satu) unit sepeda motor Honda Supra Fit kepada PIHAK KEDUA , dan PIHAK KEDUA telah
menerima 1 (satu) unit sepeda motor Honda Supra Fit dari PIHAK PERTAMA, selanjutnya PIHAK KEDUA berjanji untuk mengikut
dan mentaat peraturan yang telah dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Nias sepert yang tertera di bawah ini :
1. Kewajiban dan kewenangan Pihak Pertama :
a. Pihak pertama menyerahkan 1 (satu) unit sepeda motor dengan spesifikasi sebagai berikut :
Merk/ Type : Honda Supra Fit
Jenis : Sepeda Motor
Tahun Pembuatan/cc : 2005/100 cc
Warna : Hitam
NomorRangka/NIK : MHIHB41145k249
Nomor Mesin : HABDE1136408
Nomor Pilisi : BB 2644 V
Keadaan : Baik
2. Kewajiban dan kewenangan Pihak Kedua :
a. Kendaraan tersebut dipergunakan untuk kelancaran pelayanan kesehatan di Wilayah kerja UPT Puskesmas
Idanogawo Kecamatan Idanogawo Kabupaten Nias.
b. Memakai, merawat dan memelihara kendaraan dengan sebaik-baiknya dengan sasaran penggunaan kendaraan
tersebut adalah untuk menunjang pelayanan kesehatan di wilayah UPT Puskesmas Idanogawo dalam hal :
- Meningkatkan cakupan sasaran program pelayanan kesehatan di lapangan.
- Melaksankan pelayanan kesehatan baik di dalam gedung maupun luar gedung.
- Mendukung pelaksanaan program Dinas Kesehatan Kabupaten Nias.
c. Mengurus perpanjangan STNK secara berkala dengan biaya pengurusan ditanggung oleh Pihak Kedua.
d. Tidak memindahtangankan kepada pihak lain tanpa seijin dan sepengetahuan UPT Puskesmas Idanogawo.
e. Tidak meminjamkan kepada pihak lain yang tdak ada kaitannya dengan Program Kesehatan.
f. Bertanggung jawab sepenuhnya atas kehilangan kendaraan ini.
g. Pihak kedua wajib menyerahkan kendaraan tersebut 1 (satu) bulan sebelum pindah tugas / habis masa bakt bila
tdak memperpanjang masa bhakt dan bila kendaraan tersebut belum diserahkan maka tdak diperkenankan
untuk meninggalkan tempat tugas dan dokumen surat pindah / masa bakt tdak diproses.

Demikian surat perjanjian pemakaian kendaraan bermotor roda dua diperbuat , untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dokter PTT Puskesmas Idanogawo Kepala UPT Puskesmas Idanogawo
Kecamatan Idanogawo

Dr. SITI SIREGAR FOAROTA ZEGA, SKM

NRPTT. 02.1.0055056 Penata Tk.I
NIP.19650809 198803 1 015