BERITA ACARA PEMERIKSAAAN HASIL PEKERJAAN

PAKET PEKERJAAN PENGADAAN KENDARAAN OPERASIONAL RODA

Universitas Islam Negeri DUA RUMAH SAKIT UIN SYARIF HIDAYATULLAH
Syarif Hidayatullah Jakarta
(Paket KDR-P1809-1189074 E-Purchasing)
Nomor: Un.01/DIPA/PPK-BLU/ /2018

Pada hari ini, ________ tanggal _________bulan _______tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang bertanda
tangan dibawah ini, telah mengadakan pemeriksaan atas:

 Paket Pekerjaan
 Pelaksana Pekerjaan
 Alamat
 Uraian pekerjaan
: Pengadaan Kendaraan Operasional Roda Dua Rumah Sakit UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta
(Paket KDR-P1809-1189074 E-Purchasing)
: PT. SUZUKI INDOMOBIL SALES
: JL. MT HARYONO KAV.8 WISMA INDOMOBIL LT.8 . Bidara Cina-Jatinegara
: Pengadaan Pengadaan Kendaraan Operasional Roda Dua Rumah Sakit UIN
Syarif Hidayatullah (Paket KDR-P1809-1189074 E-Purchasing) dengan
Spesifikasi Sebagai berikut:

Satuan
No. Jenis Barang Kuantitas
Ukuran
1 Motor SUZUKI (UX110NE 2018) 1 Unit
JUMLAH 3 Unit

Pemeriksaan pekerjaan berdasarkan berdasarkan Surat Pesanan nomor, Un.01/DIPA/PPK-

BLU/264/2018, menyatakan bahwa:
Pelaksanaan paket pekerjaan Pengadaan Kendaraan Operasional Roda Dua Rumah Sakit UIN Syarif
Hidayatullah (Paket KDR-P1809-1189074 E-Purchasing) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta TA. 2018, telah
selesai dilaksanakan dengan baik sesuai dengan Surat Pesanan nomor, Un.01/DIPA/PPK-BLU/264 /2018.

Pemeriksa; Penyedia

stempel

Paino Sejati Nama

Jabatan
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
PAKET PEKERJAAN PENGADAAN KENDARAAN OPERASIONAL RODA
Universitas Islam Negeri
Syarif Hidayatullah Jakarta DUA RUMAH SAKIT UIN SYARIF HIDAYATULLAH
(Paket KDR-P1809-1189074 E-Purchasing)
Nomor: Un.01/DIPA/PPK-BLU/……… /2018

Pada hari ini, ________ tanggal ___________bulan ___________tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DR. Abd. Rozak , M.Si.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RS Syarif Hidayatullah
Berkedudukan di : Jl. Ir. H. Juanda, No. 95, Ciputat 15412, Indonesia
bertindak untuk dan atas nama UIN Syarif Hidayatullah Jakarta yang selanjutnya disebut “Pejabat
Pembuat Komitmen”

Nama :
Jabatan :
Berkedudukan di :
Bank : Nama Bank a/c. xxxxxxxxx
NPWP : 13.713.391.0-920.00
bertindak untuk dan atas nama PT. SUZUKI INDOMOBIL SALES yang selanjutnya disebut “Penyedia”

Kedua belah pihak berdasarkan, Surat Pesanan nomor, Un.01/DIPA/PPK-BLU/……… /2018, telah setuju
dan bersepakat untuk melakukan serah terima paket pekerjaan Pengadaan Kendaraan Operasional Roda
Dua Rumah Sakit UIN Syarif Hidayatullah (Paket KDR-P1809-1189074 E-Purchasing) dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Penyedia menyerahkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen dan Pejabat Pembuat Komitmen menyatakan
menerima dari pihak kedua hasil pekerjaan berupa:

No Jenis Barang Kuantitas Satuan Ukuran

1 Motor SUZUKI (UX110NE 2018) 1 Unit
JUMLAH 3 Unit

Pasal 2
Sebagaimana kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima ini, dilampirkan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Pekerjaan.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada tanggal tersebut di atas oleh para
pihak.

PPK Penyedia
Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama:
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta PT. ___________________________

stempel

DR. Abd. Rozak, M.Si. Nama

NIP. 196909081996031004 Jabatan
 BERITA ACARA PERSETUJUAN PEMBAYARAN
PAKET PEKERJAAN PENGADAAN KENDARAAN OPERASIONAL RODA
Universitas Islam Negeri
Syarif Hidayatullah Jakarta DUA RUMAH SAKIT UIN SYARIF HIDAYATULLAH
(Paket KDR-P1809-1189074 E-Purchasing)
Nomor: Un.01/DIPA/PPK-BLU/……… /2018

Pada hari ini, ___________tanggal__________bulan __________tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DR. Abd. Rozak , M.Si.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RS Syarif Hidayatullah
Berkedudukan di : Jl. Ir. H. Juanda, No. 95, Ciputat 15412, Indonesia
bertindak untuk dan atas nama UIN Syarif Hidayatullah Jakarta yang selanjutnya disebut “Pejabat
Pembuat Komitmen”

Nama :
Jabatan :
Berkedudukan di :
Bank : Nama Bank a/c. xxxxxxxxx
NPWP : xx.xxx.xxx.x-xxx.xxx
bertindak untuk dan atas nama PT. SUZUKI INDOMOBIL SALES yang selanjutnya disebut “Penyedia”

Kedua belah pihak berdasarkan Surat Pesanan nomor, Un.01/DIPA/PPK-BLU/……… /2018; Dengan ini
telah setuju dan bersepakat untuk melakukan pembayaran atas Paket Pekerjaan Pengadaan Kendaraan
Operasional Roda Dua Rumah Sakit Uin Syarif Hidayatullah sebesar Rp.13.750.000,- (Tiga Belas Juta
Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah).

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Jakarta pada tanggal tersebut di atas oleh
kedua belah pihak.

PPK Penyedia
Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama:
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta PT. __________________________________

materai &
stempel

DR. Abd. Rozak, M.Si. Nama

NIP. 196909081996031004 Jabatan