UNIT LAYANAN PENGADAAN

BERITA ACARA (ULP) UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

(UIN) SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
Paket Pekerjaan : Pengadaan cutting sanblas 14 daun pintu Fakultas
Syariah dan Hukum UIN Syarif Hidayatullah
PEMERIKSAAN Nomor : B– /PL-FSH/BLU/11/2021
PEKERJAAN Lamp. : 1 (satu) lembar ceklist pemeriksaan
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga puluh bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda
tangan di bawah ini, telah mengadakan pemeriksaan atas :

Pekerjaan : Biaya Pekerjaan Pembelian cutting sanblas 14 daun pintu Fakultas Syariah
dan Hukum
Lokasi : Jl. Ir. H. Juanda No. 95, Ciputat
Instansi : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Pelaksana pekerjaan : PT. Abimata Mitra Utama
Uraian pekerjaan : Biaya Pembelian cutting sanblas 14 daun pintu

Pemeriksaan pekerjaan berdasarkan:

1. DIPA UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Nomor: DIPA 025.04.2.423501/2021 tanggal 23 November 2020,
Mata Anggaran Kegiatan: 2132.BGC.001.052.DI.525112;

Dari hasil pemeriksaan tersebut menyatakan bahwa Biaya Pembelian cutting sanblas 14 daun pintu
Fakultas Syariah dan Hukum, telah selesai dilaksanakan dengan:
a) BAIK
b) KURANG/TIDAK BAIK
Sesuai dengan spesifikasi pekerjaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pejabat Pembuat Komitmen

DIPA BLU PT . Abimata Mitra Utama
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta,

Dr. Ahmad Tholabi Kharlie,S.H,M.H.,M.A. Bambang Utoro, S.E

NIP. 197608072003121001 Direktur
 UNIT LAYANAN PENGADAAN
BERITA ACARA (ULP) UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
(UIN) SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
Paket Pekerjaan : Pengadaan cutting sanblas 14 daun pintu Fakultas
Syariah dan Hukum UIN Syarif Hidayatullah
SERAH TERIMA Nomor : B– /PL-FSH/BLU/11/2021
PEKERJAAN Lamp. : 1 (satu) lembar ceklist pemeriksaan

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga puluh bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Dr. Ahmad Tholabi Kharlie,S.H,M.H.,M.A. Jabatan :
PPK DIPA BLU UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda No. 95, Ciputat, Tangerang, 15412.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

II. Nama :
Bambang Utoro, S.E
Jabatan :
Direktur
Perusahaan :
PT. Abimata Mitra Utama
Alamat :
Jl. Tarumanegara No. 39 B RT.001/011 Kel. Pisangan Kec. Ciputat –
Tangerang Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. DIPA UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Nomor: DIPA 025.04.2.423501/2021 tanggal 23 November
2020, Mata Anggaran Kegiatan: 2132.BGC.001.052.DI.525112;
2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan No : B– /PL-FSH/BLU/09/2021 tanggal 30 November
2021

telah setuju dan bersepakat dalam serah-terima sebagai berikut :

Pihak Kedua menyerahkan kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menyatakan menerima
dari Pihak Kedua hasil pekerjaan pengadaan barang berupa:

Pekerjaan : Pekerjaan Biaya Pekerjaan Pembelian cutting sanblas 14 daun pintu Fakultas
Syariah dan Hukum UIN Syarif Hidayatullah Jakarta, pekerjaan tersebut telah
selesai dilaksanakan dengan baik dan sesuai dengan spesifikasi pekerjaan.

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini, terlampir Berita Acara Pemeriksaan
Pekerjaan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipermaklumi oleh kedua belah pihak. PIHAK

PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen
DIPA BLU PT . Abimata Mitra Utama
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta,

Dr. Ahmad Tholabi Kharlie,S.H,M.H.,M.A. Bambang Utoro, S.E

NIP. 197608072003121001 Direktur
 UNIT LAYANAN PENGADAAN
BERITA ACARA (ULP) UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
(UIN) SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
Paket Pekerjaan :Pengadaan cutting sanblas 14 daun pintu Fakultas
PEMBAYARAN Syariah dan Hukum UIN Syarif Hidayatullah
PEKERJAAN Nomor : B– /PL-FSH/BLU/11/2021
Lamp. : 1 (satu) lembar ceklist pemeriksaan

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga puluh bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Dr. Ahmad Tholabi Kharlie, S.H,M.H.,M.A
Jabatan : PPK DIPA BLU UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda No. 95, Ciputat, Tangerang, 15412.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

III. Nama :
Bambang Utoro, S.E
Jabatan :
Direktur
Perusahaan :
PT. Abimata Mitra Utama
Alamat :
Jl. Tarumanegara No. 39 B RT.001/011 Kel. Pisangan Kec. Ciputat –
Tangerang Selatan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. DIPA UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Nomor: DIPA 025.04.2.423501/2021 tanggal 23 November
2020, Mata Anggaran Kegiatan: 2132.BGC.001.052.DI.525112;
3. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan No. B– /PL-FSH/BLU/09/2021 tanggal 30
November 2021;
2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan No. B– /PL-FSH/BLU/09/2021 tanggal 30 November
2021.

Sesuai Surat Tagihan, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar atas prestasi pekerjaan Biaya
Pembelian cutting sanblas 14 daun pintu Fakultas Syariah dan Hukum, sebesar Rp. 18.693.400,- (Delapan
belas juta enam ratus sembilan puluh tiga ribu empat ratus rupiah) kepada PIHAK KEDUA.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Jakarta pada tanggal tersebut di atas oleh kedua
belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen
DIPA BLU PT. Abimata Mitra Utama
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta,

Dr. Ahmad Tholabi Kharlie,S.H,M.H.,M.A. Bambang Utoro, S.E

NIP. 197608072003121001 Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Biaya Pekerjaan pembelian cutting sanblas
14 pintu Fakultas Syariah dan Hukum UIN Syarif Hidayatullah Jakarta, dengan ini menyatakan
bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan, penawaran, pelaksanaan dan
penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 30 November 2021

1. Pejabat Pembuat Komitmen DIPA BLU

UIN Syarif Hidayatullah Jakarta : ...................., Dr. Ahmad Tholabi Kharlie,S.H,M.H.,M.A.

2. Penyedia Barang/Jasa
PT. Abimata Mitra Utama : ...................., Bambang Utoro, S.E