KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271)
632368
http://www.lppm.uns.ac.id; E-mail : lppm@uns.ac.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : …………………………………...

Berdasarkan Surat Perjanjian Penugasan Nomor :…………………, yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : Adam Zulkarnaen Hidayatullah
NIP/NIDN : K8415002
Jabatan : Koordinator Desa Dungmiri
Alamat : Karangturi RT 03 / RW 07 Pajang, Laweyan, Surakarta
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama tim KKN UNS Periode Juli-Agustus 2018
yang berjudul “Upaya Pengentasan Kemiskinan Desa Dungmiri, Kecamatan
Karangjati, Kabupaten Ngawi melalui Program Kuliah Kerja Nyata (KKN) tahun
2018” yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Samsuri

Jabatan : Ustad Pembina TPA Al-Ikhwan
Alamat : Dusun Dungmiri II, Desa Dungmiri, Karangjati Ngawi
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan telah selesainya program kerja Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPA), sepakat untuk melakukan serah
terima perlengkapan untuk kelanjutan kegiatan tersebut, dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melakukan program Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPA)
dan mengimplementasikan barang/peralatan berupa : “Whiteboard kecil, dan Iqro” yang diperoleh dari
kegiatan mengajar Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPA) dan berjalan atau berfungsi dengan baik.
Pasal 2
(1) PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil mengajar Taman Pendidikan Al-
Qur’an (TPA) berupa “Whiteboard kecil, dan Iqro”, sebagaimana terinci dalam Lampiran;
(2) PIHAK KEDUA menerima penyerahan sebagaimana tersebut pada ayat (1) dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya,bermeterai cukup, dan dalam rangkap 2 (dua)
dimana satu berkas dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan satu berkas lainnya dipegang oleh PIHAK
KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagimana
mestinya.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Samsuri Adam Zulkarnaen H

NIM K8415002
Mengetahui/Menyetujui
Ketua LPPM UNS

(Prof. Sulistyo Saputro, M.Si., Ph.D.)

NIP 19680904 199403 1001

Panduan Diseminasi Produk Teknologi ke MasyarakatDirektorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan
1
Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang

Nomor : ……………………
Tanggal : 2 Agustus 2018
Judul : Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPA)
Ketua : Adam Zulkarnaen Hidayatullah
Luaran Produk : Perlengkapan kegiatan TPA

Penempatan Barang Inventaris :

Peralatan
No.
Nama Barang Tahun Perolehan Volume Harga Satuan Jumlah Harga
2. Whiteboard kecil 2018 1 Rp 80.000,- Rp 80.000,-
4. Iqro’ 2018 5 Rp 10.000,- Rp 50.000,-

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Samsuri Adam Zulkarnaen H

NIM K8415002

Mengetahui/Menyetujui
Ketua LPPM UNS

(Prof. Sulistyo Saputro, M.Si., Ph.D.)

NIP 19680904 199403 1001

Panduan Diseminasi Produk Teknologi ke MasyarakatDirektorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan
2
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271)
632368
http://www.lppm.uns.ac.id; E-mail : lppm@uns.ac.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : …………………………………...

Berdasarkan Surat Perjanjian Penugasan Nomor :…………………, yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : Adam Zulkarnaen Hidayatullah
NIP/NIDN : K8415002
Jabatan : Koordinator Desa Dungmiri
Alamat : Karangturi RT 03 / RW 07 Pajang, Laweyan, Surakarta
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama tim KKN UNS Periode Juli-Agustus 2018
yang berjudul “Upaya Pengentasan Kemiskinan Desa Dungmiri, Kecamatan
Karangjati, Kabupaten Ngawi melalui Program Kuliah Kerja Nyata (KKN) tahun
2018” yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Purwanto, M.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Kedungmiri
Alamat :
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan telah selesainya program kerja Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), sepakat untuk
melakukan serah terima perlengkapan untuk kelanjutan kegiatan tersebut, dengan ketentuan sebagai
berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melakukan program me Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS) dan mengimplementasikan barang/peralatan berupa : “hanger hook oval, serbet wastafel,
handsoap, sapu, tempat sampah” yang diperoleh dari kegiatan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS)dan berjalan atau berfungsi dengan baik.
Pasal 2
(3) PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS) berupa “hanger hook oval, serbet wastafel, handsoap, sapu, tempat sampah”,
sebagaimana terinci dalam Lampiran;
(4) PIHAK KEDUA menerima penyerahan sebagaimana tersebut pada ayat (1) dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya,bermeterai cukup, dan dalam rangkap 2 (dua)
dimana satu berkas dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan satu berkas lainnya dipegang oleh PIHAK
KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagimana
mestinya.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Purwanto, M.Pd. Adam Zulkarnaen H

NIP. 1972 0215 199506 1 002 NIM K8415002
Mengetahui/Menyetujui
Ketua LPPM UNS

(Prof. Sulistyo Saputro, M.Si., Ph.D.)

Panduan Diseminasi Produk Teknologi ke MasyarakatDirektorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan
3
 NIP 19680904 199403 1001

Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang

Nomor : ……………………
Tanggal : 4 Austus 2018
Judul : Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
Ketua : Adam Zulkarnaen Hidayatullah
Luaran Produk : Hanger hook oval, serbet wastafel, handsoap, sapu, tempat sampah

Penempatan Barang Inventaris :

Peralatan
No.
Nama Barang Tahun Perolehan Volume Harga Satuan Jumlah Harga
1. Hanger hook oval 2018 1 Rp 9.000,- Rp 9.000,-
2. Serbet wastafel 2018 3 Rp 20.000,- Rp 60.000,-
3. Handsoap CHPY 2018 1 Rp 19.000,- Rp 19.000,-
4. Handsoap CML 2018 1 Rp 18.500,- Rp 18.500,-
5. Sapu 2018 6 Rp 15.000,- Rp 60.000,-
6. Tempat Sampah 2018 3 Rp 20.000,- Rp 20.000,-

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Purwanto, M.Pd. Adam Zulkarnaen H

NIP. 1972 0215 199506 1 002 NIM K8415002

Mengetahui/Menyetujui
Ketua LPPM UNS

(Prof. Sulistyo Saputro, M.Si., Ph.D.)

NIP 19680904 199403 1001

Panduan Diseminasi Produk Teknologi ke MasyarakatDirektorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan
4
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271)
632368
http://www.lppm.uns.ac.id; E-mail : lppm@uns.ac.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : …………………………………...

Berdasarkan Surat Perjanjian Penugasan Nomor :…………………, yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : Adam Zulkarnaen Hidayatullah
NIP/NIDN : K8415002
Jabatan : Koordinator Desa Dungmiri
Alamat : Karangturi RT 03 / RW 07 Pajang, Laweyan, Surakarta
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama tim KKN UNS Periode Juli-Agustus 2018
yang berjudul “Upaya Pengentasan Kemiskinan Desa Dungmiri, Kecamatan
Karangjati, Kabupaten Ngawi melalui Program Kuliah Kerja Nyata (KKN) tahun
2018” yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Purwanto, M.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri Kedungmiri
Alamat :
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan telah selesainya program kerja Bimbingan Belajar, sepakat untuk melakukan serah terima
perlengkapan untuk kelanjutan kegiatan tersebut, dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melakukan program Gerakan Gemar Membaca dan
mengimplementasikan barang/peralatan berupa : “Standart book, buku cerita anak, buku umum” yang
diperoleh dari kegiatan Gerakan Gemar Membaca dan berjalan atau berfungsi dengan baik.
Pasal 2
(5) PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil Gerakan Gemar Membaca berupa
“Standart book, buku cerita anak, buku umum”, sebagaimana terinci dalam Lampiran;
(6) PIHAK KEDUA menerima penyerahan sebagaimana tersebut pada ayat (1) dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya,bermeterai cukup, dan dalam rangkap 2 (dua)
dimana satu berkas dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan satu berkas lainnya dipegang oleh PIHAK
KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagimana
mestinya.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Purwanto, M.Pd. Adam Zulkarnaen H

NIP. NIM K8415002
Mengetahui/Menyetujui
Ketua LPPM UNS

(Prof. Sulistyo Saputro, M.Si., Ph.D.)

Panduan Diseminasi Produk Teknologi ke MasyarakatDirektorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan
5
 NIP 19680904 199403 1001

Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang

Nomor : ……………………
Tanggal : 4 Agustus 2018
Judul : Gerakan Gemar Membaca
Ketua : Adam Zulkarnaen Hidayatullah
Luaran Produk : Perlengkapan Perpustakaan

Penempatan Barang Inventaris :

Peralatan
No.
Nama Barang Tahun Perolehan Volume Harga Satuan Jumlah Harga
1. Standart book besar 2018 3 Rp 27.000,- Rp 81.000,-
2. Standart book kecil 2018 1 Rp 20.500,- Rp 20.500,-
3. Buku cerita anak 2018 19 Rp 10.000,- Rp 190.000,-
4. Buku umum 2018 24 Rp 20.000,- Rp 480.000,-

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Purwanto, M.Pd. Adam Zulkarnaen H

NIP. 1972 0215 199506 1 002 NIM 8415002

Mengetahui/Menyetujui
Ketua LPPM UNS

(Prof. Sulistyo Saputro, M.Si., Ph.D.)

NIP 19680904 199403 1001

Panduan Diseminasi Produk Teknologi ke MasyarakatDirektorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan
6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271)
632368
http://www.lppm.uns.ac.id; E-mail : lppm@uns.ac.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : …………………………………...

Berdasarkan Surat Perjanjian Penugasan Nomor :…………………, yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : Adam Zulkarnaen Hidayatullah
NIP/NIDN : K8415002
Jabatan : Koordinator Desa Dungmiri
Alamat : Karangturi RT 03 / RW 07 Pajang, Laweyan, Surakarta
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama tim KKN UNS Periode Juli-Agustus 2018
yang berjudul “Upaya Pengentasan Kemiskinan Desa Dungmiri, Kecamatan
Karangjati, Kabupaten Ngawi melalui Program Kuliah Kerja Nyata (KKN) tahun
2018” yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Marmi

Jabatan : Pemilik Rumah Posko KKN UNS Juli-Agustus 2018 Desa Dungmiri
Alamat : Dusun Dungmiri I, Desa Dungmiri, Karangjati Ngawi
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan telah selesainya program kerja Dungmiri Study Club, sepakat untuk melakukan serah terima
perlengkapan untuk kelanjutan kegiatan tersebut, dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melakukan program Dungmiri Study Club dan
mengimplementasikan barang/peralatan berupa : “Whiteboard kecil” yang diperoleh dari kegiatan Dungmiri
Study Club dan berjalan atau berfungsi dengan baik.
Pasal 2
(7) PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil Dungmiri Study Club berupa
“Whiteboard kecil”, sebagaimana terinci dalam Lampiran;
(8) PIHAK KEDUA menerima penyerahan sebagaimana tersebut pada ayat (1) dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya,bermeterai cukup, dan dalam rangkap 2 (dua)
dimana satu berkas dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan satu berkas lainnya dipegang oleh PIHAK
KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagimana
mestinya.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Marmi Adam Zulkarnaen H

NIM K8415002
Mengetahui/Menyetujui
Ketua LPPM UNS

(Prof. Sulistyo Saputro, M.Si., Ph.D.)

NIP 19680904 199403 1001

Panduan Diseminasi Produk Teknologi ke MasyarakatDirektorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan
7
Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang

Nomor : ……………………
Tanggal : 8 Agustus 2018
Judul : Dungmiri Study Club
Ketua : Adam Zulkarnaen Hidayatullah
Luaran Produk : Perlengkapan kegiatan TPA

Penempatan Barang Inventaris :

Peralatan
No.
Nama Barang Tahun Perolehan Volume Harga Satuan Jumlah Harga
1. Whiteboard kecil 2018 2 Rp 100.000,- Rp 200.000,-

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Marmi Adam Zulkarnaen H

NIM K8415002

Mengetahui/Menyetujui
Ketua LPPM UNS

(Prof. Sulistyo Saputro, M.Si., Ph.D.)

NIP 19680904 199403 1001

Panduan Diseminasi Produk Teknologi ke MasyarakatDirektorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan
8