PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jalan Raya Bendilwungu Telp. (0355) 328541 Kode Pos (66291)
Email: pkm.bendilwungu@gmail.com
TULUNGAGUNG

Tulungagung, ………….. 2023

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Seluruh staf
Lampiran :- UPTD Puskesmas Bendilwungu
Hal : Sosialisasi dan Simulasi Kebakaran Di-
(Code Red) TULUNGAGUNG

Dalam rangka melaksanakan kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat/ bencana

kebakaran di lingkungan kerja UPT Puskesmas Bendilwungu, dengan ini akan dilaksanakan
Kegiatan sosialisasi dan simulasi kebakaran. Sehubungan dengan hal tersebut mohon kehadiran
saudara pada:

Hari :

Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS BENDILWUNGU

SIGIT JAKA PURNAMA, S.KM,M.Kes

Penata Tingkat I
NIP. 19670412 198811 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jalan Raya Bendilwungu Telp. (0355) 328541 Kode Pos (66291)
Email: pkm.bendilwungu@gmail.com
TULUNGAGUNG

DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : …….

Waktu : …….

Tempat : UPT Puskesmas Bendilwungu

Acara : Simulasi Code Red

JABATAN/
No NAMA TANDA TANGAN ALAMAT
PANGKAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Mengetahui
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS BENDILWUNGU

SIGIT JAKA PURNAMA, S.KM,M.Kes

Penata Tingkat I
NIP. 19670412 198811 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jalan Raya Bendilwungu Telp. (0355) 328541 Kode Pos (66291)
Email: pkm.bendilwungu@gmail.com
TULUNGAGUNG

NOTULEN
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat : Ruang pertemuan UPT Puskesmas Bendilwungu
Acara : Sosialisasi Bencana Kebakaran (Code Red)
Peserta Pertemuan : 1. Kepala puskesmas
2. PJ UKM
3. PJ UKP
4. PJ Admen
5. Bidan desa
6. Perawat
7. Seluruh staf
SUSUNAN ACARA :
1. Pembukaan
 Acara dibuka oleh pembawa acara
 Diawali dengan sambutan dari kepala puskesmas atau yang mewakil yang
menyampaikan bahwa kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat/ bencana
kebakaran di lingkungan puskesmas sangatlah penting. Kegiatan sosialisasi
benacana kebakaran dan simulasi code red harus dilakukan setiap tahun
sekali.
2. Pembahasan
a. Materi sosialisasi bencana kebakaran (Code Red) dibawakan oleh ketua Tim K3
yaitu ………….
b. Pencegahan dan pengendalian kebakaran di fasyankes
1) Identifikasi area beresiko bahaya kebakaran dan ledakan
2) Proteksi kebakaran secara aktif contohnya APAR
3) Proteksi kebakaran secara pasif contohnya jalur evakuasi
 4) Pengendalian kebakaran dan ledakan di fasyankes
c. Penyebab kebakaran : konsleting listrik, kompor, punting rokok, petir.
d. Tim bencana Code Red terdiri dari :
1) Helm merah :
 Koordinator pemadaman api dengan menggunakan APAR
 Melakukan investigasi terhadap penyebab kebakaran
2) Helm biru :
 Bertugas sebagai koordinator evakuasi pasien
 Mengecek jalur evakuasi agar aman dilalui apabila terjadi kondisi
darurat
3) Helm putih :
 Bertugas sebagai koordinator penyelamatan dokumen-dokumen
penting
4) Helm kuning :
 Bertugas sebagai koordinator alat medis/ non medis (menyelamatkan
peralatan medis)
e. Apabila melihat api :
Tetap tenang, jangan panik. Bunyikan alarm dengan menekan tombol manual call
point sambil teriak Code Red. Kemudian padamkan api dengan menggunakan
APAR. Jika api tidak bisa dipadamkan lakukan evakuasi segera melalui jalur
evakuasi yang sudah disediakan menuju ke lokasi titik kumpul (Assembly Point)
f. Pada saat terjadi kebakaran segera matikan peralatan listrikdan aliran gas yang bisa
dikenai akibat kebakaran
g. Persyaratan penempatan APAR
 Jarak tempuh tidak lebih dari 25m
 Minimal beratnya 2 kg dengan luas ruangan tidak lebih dari 25 m
 Dipasang pada bagian ketinggian 120 m dari permukaan lantai
 Tidak diperbolehkan dipasang di dalam ruangan yang memiliki temperature
40oC dan dibawah 4oC
h. Cara penggunaan APAR
1) Tarik kunci pengaman
2) Arahkan ke dasar api
3) Tekan gagang
 4) Sapukan dari sisi ke sisi
i. Simulasi kebakaran merupakan salah satu cara pencegahan dan perlindungan
karyawan dari kejadian bencana kebakaran
j. Diskusi
Bagaimana caranya helm putih dan helm kuning tahu dokumen dan alat medis apa
saja yang harus dibawa apabila terjadi bencana kebakaran?
Yang harus dilakukan adalah setiap ruangan membuat daftar dokumen dan alat
medis penting yang harus pertama diselamatkan apabila terjadi bencana kebakaran.
3. Kesimpulan
Sosialisasi dan simulasi kebakaran merupakan salah satu kegiatan pencegahan dan
kesiapsiagaan dalam menghadapi bencana terutama bencana kebakaran
(kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat/ bencana). Kegiatan ini wajib
dilaksanakan satu tahun sekali.

Tulungagung, ….………….. 2023

Penanggungjawab/ Ketua K3 Notulis

dr…………………………… ………………..…………….
NIP. ………………………… NIP
Mengetahui
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS BENDILWUNGU

SIGIT JAKA PURNAMA, S.KM, M.Kes

Penata Tingkat I
NIP. 19670412 198811 1 002
 SIMULASI KEBAKARAN

HARI / TANGGAL :

TEMPAT : UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU

PESERTA DRILL : SELUTUH KARYAWAN UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU

SKENARIO DRILL : KEBAKARAN DI PUSKESMAS

Maksud dan tujuan pelaksanaan drill :

Untuk melatih pegawai dan pengunjung puskesmas agar mampu dan tanggap dalam
menghadapi keadaan berbahaya di puskesmas yang termasuk kategori keadaan darurat besar,
seperti misalnya kebakaran dan peledakan wadah bahan bakar.

Melaksanakan simulasi untuk menyelamatkan nyawa pegawai dan pengunjung

puskesmas yang berada di lokasi kejadian dan memperkecil keparahan apabila pegawai dan
pengunjung puskesmas terkena dampak langsung dari kejadian itu dengan tindakan evakuasi

Sasaran dari pelaksanaan drill ini adalah :

1. Menyelamatkan sebanyak-banyaknya manusia dari kehilangan nyawa

2. Mengevakuasi dengan aman dan selamat
3. Melindungu lingkungan tanpa membahayakan orang
4. Melindungu asset puskesmas tanpa membahayakan orang lain

SKENARIO
TOPIK : “FIRE EVACUATION”

ADEGAN 1 : Salah satu karyawan puskesmas melihat ada api di salah satu ruangan
ADEGAN 2 : Karyawan tersebut langsung lapor kebagian pendaftaran
ADEGAN 3 : Petugas pendaftaran langsung mengumumkan “CODE RED – CODE
RED – CODE RED” semua TETAP TENANG JANGAN PANIK !
ADEGAN 4 : Kemudian petugas timbencara code red yang terjadwal di hari itu
langsung melaksanakan tugasnya masing-masing sesuai helm
Helm merah : Mengambil APAR dan memadamkan api dengan APAR
Helm putih : Mengevakuasi dokumen-dokumen penting
Helm kuning : Mengevakuasi alat-alat medis
Helm biru : Mengevakuasi pasien
ADEGAN 5 : Semuanya berlari menuju titik kumpul
ADEGAN 6 : Ketua tim beserta tim evakuasi menyisisr semua ruangan apakah
semua sudah kosong dan aman
ADEGAN 7 : Petugas helm biru mengabsen semua karyawan dan pengunjung pasien
apakah semua sudah berada di titik kumpul
ADEGAN 8 : Ketua tim melapor kepada Kepala Puskesmas bahwa keadaan sudah
aman.
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jalan Raya Bendilwungu Telp. (0355) 328541 Kode Pos (66291)
Email: pkm.bendilwungu@gmail.com
TULUNGAGUNG

KEGIATAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

BULAN JUNI TAHUN 2023

A. Sosialisasi kebakaran
Tempat : UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Waktu :

FOTO

FOTO

FOTO
DEBREAFING SIMULASI KEBAKARAN

UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU

TAHUN 2023

Pelaksanaan simulasi kebakaran dilakukan pada tanggal …………. Mulai jam ……………..
WIB yang berada pada lokasi gedung UPT Puskesmas Bendilwungu dengan jumlah peserta
sebanyak …… orang, kemampuan evakuasi membutuhkan waktu 9 menit untuk dapat sampai
di area berkumpul aman. Peralatan pendukung terdiri dari 10 APAR dan adanya pelatihan
bagi seluruh karyawan Puskesmas Bendilwungu terkait kebakaran dan penanggulangannya
dengan menggunkan APAR sebanyak 2 buah dan karung goni yang dibasahi dengan air
sebanyak 2 buah. Adapun hasil simulasi kebakaran sebagai berikut:

A. Unit – unit terkait :

B. Peralatan yang dipergunakan
C. Adapun hasil simulasi yang dilakukan didapatkan hasil :
D. Rekomendasi

Demikian berita acara ini kami buat semoga dapat menjadi koreksi dan tindak lanjut kedepan
guna mengantisipasi terjadinya kebakaran.

Mengetahui
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS BENDILWUNGU

SIGIT JAKA PURNAMA, S.KM,M.Kes

Penata Tingkat I
NIP. 19670412 198811 1 002
Lampiran dokumentasi

1. Foto pertemuan bersama untuk evaluasi simulasi

2. Foto pelatihan APAR dan evakuasi
Selain foto dokumentasi juga berupa video
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jalan Raya Bendilwungu Telp. (0355) 328541 Kode Pos (66291)
Email: pkm.bendilwungu@gmail.com
TULUNGAGUNG

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SIMULASI KEBAKARAN

A. PENDAHULUAN
Dalam UU nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan, khususnya Pasal 165 :
“pengelola tempat kerja wajib melakukan segala bentuk upaya kesehatan melalui
upaya pencegahan, peningkatan, pengobatan dan pemulihan bagi tenaga kerja”.
Berdasarkan pasal diatas maka pengelola tempat kerja di Puskesmas mempunyai
kewajiban untuk menyehatkan para tenaga kerjanya. Puskesmas harus menjamin
kesehatan dan keselamatan baik terhadap pasien, penyedia layanan atau pekerja
maupun masyarakat sekitar dari berbagai potensi bahaya Puskesmas. Oleh karena itu,
Puskesmas dituntut untuk melaksanakan upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3) yang dilaksanakan secara terintegrasi dan menyeluruh sehingga resiko terjadinya
Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Kecelakaan Akibat Kerja (KAK) di Puskesmas
dapat dihindari.
Kasus terjadinya kecelakaan kerja yang fatal pada Fasyankes pernah beberapa
kali terjadi seperti kasus tersengat listrik, kebakaran, terjadinya banjir, bangunan
runtuh akubat gempa bumi dan kematian petugas kesehatan karena keracunan gas CO
di Fasyankes. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, perlu perlu dilakukan peningkatan
upaya keselamatan dan kesehatan kerja di Fasyankes, pasien, pendamping pasien,
pengunjung maupun masyarakat di lingkungan Fasyankes.
Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri Kesehatan ini diharapkan Fasyankes
dapat menyelenggarakan K3 di Fasyankes secara berkesinambungan sehingga tujuan
dari upaya keselamatan dan kesehatan kerja dapat tercapai dengan baik. Selain itu
sarana dan prasarana yang memadai juga menjadi salah satu hal penting dalam
mencapai tujuan yang diharapkan. Kegiatan seperti simulasi-simulasi sangatlah perlu
dan penting dilakukan setiap tahunnya sebagai salah satu upaya.
B. LATAR BELAKANG
Puskesmas sebagai suatu tempat kerja yang cukup komplek dengan
lingkungan kerja dan jenis pekerjaan yang bervariasi serta segala fasilitas dan
peralatannya harus dipelihara sedemikian rupa untuk menjaga keamanan dan
mencegah kebakaran serta persiapan menghadapi bahaya. Untuk menjamin dan
menjaga keselamatan hidup pasien, pegawai dan pengunjung, menurut Standar
Nasional Indonesia (SNI) bahaya kebakaran pada bangunan kesehatan
diklasifikasikan bahaya kebakaran ringan, mengingat bahan-bahan (bahan tidak
mudah terbakar atau api tidak mudah menjalar) yang dapat menimbulkan kebakaran
sedikit terhadap bahan padat bahkan logam dan bahan gas cair. Puskesmas maupun
tempat fasilitas umum menurut gedung atau bangunan fasilitas umum harus
dilengkapi atau dipasang APAR sebagai alat pemadam kebakaran dini.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk puskesmas.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di puskesmas yaitu:
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di Puskesmas yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” puskesmas
yang terkait dengan kelangsungan hidup puskesmas. Kelima aspek keselamatan
tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap puskesmas.
Salah satu cara untuk mencegah terjadinya kebakaran adalah dengan
meningkatkan pengetahuan terhadap penggunaan alat pemadam api ringan dengan
mengadakan pelatihan yang dilaksanakan dengan rutin setiap tahunnya oleh unit
penanggulangan kebakaran di tempat kerja. Karyawan dibentuk dan ditugaskan untuk
menangani masalah penanggulangan kebakaran di tempat kerja yang meliputi
kegiatan administratif, identifikasi sumber-sumber bahaya, pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan sistem proteksi kebakaran. Karyawan diharapkan setelah
melakukan pelatihan mampu menggali dan memperoleh pengetahuan dan
keterampilan yang cukup sehingga tidak ada insiden terjadinya kebakaran di suatu
perusahaan.
Berdasarkan hal tersebut, maka Puskesmas Bendilwungu akan melaksanakan
Simulasi Kebakaran salah satunya Sosialisasi Penggunaan APAR dan karung goni
 sebagai salah satu upaya pembinaan untuk keselamatan kerja karyawan dan keamanan
pasien di Puskesmas.

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan umum
Menjamin keamanan dan keselamatan penghuni Puskesmas apabila terjadi
kebakaran
2. Tujuan khusus
a. Menciptakan karyawan puskesmas yang tanggap akan bahaya kebakaran,
serta mampu melakukan penanggulangan kebakaran dengan menggunakan
APAR
b. Penyediaan fasilitas pemadaman bila terjadi kebakaran (APAR)
c. Menciptakan keselamatan dan kesehatan kerja bagi karyawan

D. TATA NILAI
BerAKHLAK
Berorientasi Pelayanan Akuntabel Kompeten Harmonis Loyal Adaptif Kolaboratif
a. Berorientasi
Berorientasi pelayanan yaitu komitmen memberikan pelayanan yang prima pada
masyarakat.
1. Memahami tetntang cara penggunaan APAR dan bagaimana jika terjadi
bencana kebakaran
2. Melakukan perbaikan tiada henti terhadap Puskesmas
b. Akuntabel
Akuntabel yaitu bertanggungjawab atas kepercayaan yang diberikan
1. Melaksanakan tugas simulasi kebakaran dengan jujur dan bertanggungjawab
2. Tidak menyalahkan kewenangan jabatan dalam melaksanakan kegiatan
simulasi kebakaran
c. Kompeten
Kompeten yaitu terus belajar dan mengembangkan kapabilitas
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu
berubah dalam kegiatan simulasi kebakaran
d. Harmonis
Harmonis yaitu saling peduli dan menghargai perbedaan
 1. Membangun lingkungan kerja yang kondusif
e. Loyal
Loyal yaitu berdedikasi dalam melaksanakan tugas simulasi kebakaran
1. Menjaga rahasia hasil kegiatan
f. Adaptif
Adaptif yaitu terus berinovasi dan antusias dalam menggerakan serta menghadapi
perubahan
1. Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan dalam kegiatan simulasi
kebakaran
2. Bertindak proaktif dalam kegiatan simulasi kebakaran.
g. Kolaboratif
Kolaboratif yaitu membangun kerjasama yang sinergis antara petugas kesling dan
desa
1. Terbuka dalam bekerjasama untuk menghasilkan lingkungan kerja yang sehat
2. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumber daya untuk tujuan bersama.

E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
Simulasi Kebakaran dan Penggunaan APAR
2. Rincian Kegiatan
Cara penggunaan APAR :
a) Tarik/ lepas Pin pengunci tuas APAR/ Tabung pemadam
b) Arahkan selang ke titik pusat api
c) Tekan tuas untuk mengeluarkan isi APAR/ Tabung Pemadam
d) Sapukan secara merata sampai api padam
e) Yang perlu diperhatikan :
Perhatikan arah angin (usahakan searah dengan arah angin) supaya media
pemadam benar-benar efektif mengarah ke pusat api.
f) Perhatikan sumber kebakaran dan gunakan jenis APAR yang sesuai dengan
klasifikasi sumber kebakaran

F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Pembentukan Tim dan pembagian tugas sesuai porsinya masing-masing.
2. Semuanya karyawan di briefing terlebih dahulu sebelum pelaksanaan simulasi.
 3. Pelaksanaan simulasi kebakaran (dari posisi tempat kerja menuju lokasi titik
kumpul melalui jalur evakuasi yang sudah dibuat).
4. Pelaksanaan simulasi penggunaan APAR dengan sarana APAR 2 buah, Drum 1
buah, bensi 1 liter, dan Karung Goni 2 buah.

G. SASARAN
Semua Karyawan UPT Puskesmas Bendilwungu

H. PETUGAS YANG MELAKSANAKAN

Tim K3 dan Tim MFK UPT Puskesmas Bendilwungu

I. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

Kegiatan : pencegahan dan penanggulangan bencana kebakaran
No
Peran lintas program Peran lintas sektor
1

J. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

TAHUN 2023
No KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Se Okt Nov Des
p
1 Pembentukan Tim dan pembagian
tugas sesuai porsinya masing-
masing
2 Semuanya karyawan di briefing
terlebih dahulu sebelum
pelaksanaan simulasi
3 Pelaksanaan simulasi kebakaran
4 Pelaksanaan simulasi penggunaan
APAR

K. SUMBER DANA
Kegiatan Simulasi Kebakaran dan Penggunaan APAR memakai sumber dana JKN
 L. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan setelah melakukan kegiatan untuk melihat kesesuaian
dengan jadwal, tempat, dan sasaran yang direncanakan dan pelaporan dilakukan setiap
selesai kegiatan dan menyesuaikan dengan tabel dibawah ini:
Indikator kegiatan Hasil Keterangan
INPUT Kompetensi Petugas
Tersedia Surat Tugas
Tersedia Rencana Kegiatan/ KAK/ SOP
PROSES Ketepatan Waktu
Ketepatan Sasaran Program
Ketepatan Tempat Dan Sasaran
Ketepatan Petugas Pelaksana
Ketepatan Sarana Yang Digunakan
Ketepatan Dengan Rencana Kerja
Ketepatan Dengan Prosedur Kerja
OUT Hasil Capaian Kegiatan
M. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Kegiatan ini dilaksanakan oleh Tim MFK dan Tim K3 Puskesmas yang
dilaporkan kepada kepala Puskesmas, sehingga target yang diharapkan adalah seluruh
rangkaian kegiatan dapat terlaksana sesuai dengan jadwal yang direncanakan

Penanggungjawab MFK Penanggungjawab Kegiatan

dr…………………………… ………………..…………….
NIP. ………………………… NIP
Mengetahui
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS BENDILWUNGU

SIGIT JAKA PURNAMA, S.KM, M.Kes

Penata Tingkat I
NIP. 19670412 198811 1 002