Bab Ii Self Assisment Akreditasi.

SELF ASSISMENT AKREDITASI
PUSKESMAS : __________________
BULAN : __________________
Bab II : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( 8 S , 20 K , 96 EP )

HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
2.1 Perencanaan 2.1.1. Perencanaan Pelayanan 1. Dilakukan Ada SK, SOP Ada laporan dan bukti Nilai 5
Puskesmas UKM Puskesmas identifikasi Identifikasi telah dilakukan SK belum
disusun secara terpadu
kebutuhan & Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan print
harapan Harapan dan harapan masyarakat SOP belum
masy(R,D,W) Masyarakat (dikumpulkan dari print
berbagai sumber atau Kak belum
sesuai SOP atau KAK) print
2. Hasil Ident keb & Ada hasil dan bukti telah Nilai 0
hrp masy dianalisis dilakukan analisis (Sesuai Masih
bersma dgn LP & LS SOP atau KAK atau PMK berlangsung
(D,W) 44/2016) survey harbut
3. Data capaian kinerja Ada data capaian kinerja Nilai 0

pelayanan UKM UKM, ada hasil analisis Masih diminta
dianalisis(D,W) (Sesuai SOP atau KAK data ke
atau PMK 44/2016) programmer
serta bukti pendukung
proses.
4. Tersedia rencna Tersedia RUK UKM Nilai 5

Usulan kegiatan (Sesuai tahun atau siklus ( sudah ada
(RUK) UKM(D,W) perencanaan ) belum print th
Ada bukti proses 2022 dan
penyusunan 2023)
2.1.2 Perencanaan Pelayanan 5. Terdapat fasilitasi 1.Ada kegiatan Fasilitasi Nilai 5

UKM Pusk memuat kegiatan pemberdayaan Pemberdayaan RUK dan RPK
pemberdayaan masy masy yg dituangkan Masyarakat yang belum di print
dalam RUK dan tertuang dalam RUK &
RPK…..(D,W) RPK (tahun berjalan
sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada bukti proses
penyusunan
(DAUN/GAUN)
6. Terdapat bukti Ada bukti keterlibatan Nilai 5

keterlibatan masy Masyarakat dalam (surver, mmd
dlm pemb masy kegiatan pemberdayaan th 2022
mulai dari prenc, mulai pada P1, P2 hingga belum,
pelaks, perbaik & P3. 2021Rembuk
eval utk mengatasi stnting dan di
mas kes(D,W) muspadi
sudah print)
7. Terdapat kegiatan 1.Ada kegiatan Nilai 5
pemberdayaan Pemberdayaan Ada rekapan
masy yg bersum ber Masyarakat yang bersifat mbak rifatul
dari swadaya masy Swadaya dan atau
& atas kontribsi kontribusi swasta
swasta(D,W) tertuang dalam RPK
2.Ada bukti proses
pelaksanaan kegiatan
8. Dilakukan evaluasi & 1.Ada data cakupan Nilai 0

TL thd kegit pemb kegiatan, ada hasil Belum
masy(D) evaluasi dan rumusan
RTL (tertulis)
2.Ada bukti proses
evaluasi dan RTL
2.1.3. RPK Pelayanan UKM 1. Tersedia RPK 1.Tersedia RPK UKM Nilai 5
terinte grasi lintas program tahunan UKM yg 2.Tersedia Dokumen RPK (sudah ada
terintegrasi….(R) Tahunan Puskesmas rpk 2022,
(sesuai tahun berjalan 2021 belum di
atau mengikuti siklus print) rpk
perencanaan PMK tahunan
44/2016)
2. Tersedia RPK 1.Tersedia RPK bulanan Nilai 5
bulanan utk UKM Rpk bulanan
masing2 pelayanan 2.Tersedia bukti proses belum di print
UKM(R) penyusunan
3. Tersedia Kerangka Tersedia KAK setiap Nilai 0
Acuan Kegiatan kegiatan UKM Belum
(KAK) utk tiap lengkap
kegiatan dari
masing2 pelayanan
UKM(R)
4. Dilakukan evaluasi Ada hasil evaluasi dan Nilai 0
thd renc pelaks yan bukti proses evaluasi Sudah ada
UKM berda sarkan (rapat/diskusi, dll) format tp
hasil belum terisi
pemantauan(D,W) per program
5. Dilakukan JIKA ada perubahan Nilai 0
penyesuaian rencana --> tersedia Belum
rencana pelak rencana penyesuaian terlaksana
kegiatan Jika terjadi dimaksud dan alasan
perb renc pelaks yan perubahannya
UKM berdsk hsl
pemantauan,
kebijakan atau
kondisi tertentu(D)
2.2 Penanggung 2.2.1. Penjadwalan pelaks 1. tersedia jadwal 1.Ada jadwal Nilai 5
Jawab UKM pelayn UKM disepakati pelaks kegiatan pelaksanaan kegiatan (sudah ada
Koordinator bersama dg memperh UKM yg disusun.. UKM (UKM esensial dan belum di print
pelayanan& masukan ….. (D,W) Pengembangan) berkas mbak
pelaksana kegiatan 2.Ada bukti proses lidia)
UKM memastikan peyusunan bersama Bukti proses
kemu dahan akses penyusunan
sasaran & masy thd menurut
pelaks yan UKM survey harkeb
2. Jadw pelaks keg Ada bukti penyampaian Nilai 5
UKM dinformasikan informasi jadwal Screenshot wa
kpd sasaran masy, pelaksanaan kegiatan belum di print
kel masy , lP & UKM (UKM esensial dan
LS(D,W) Pengembangan)
3. Tersedia bukti Ada bukti penyampaian Nilai 5
penyamp info informasi JIKA ADA Screenshot
perubahan jadw PERUBAHAN jadwal belum di print
jika..(D,W) pelaksanaan kegiatan
UKM
4. Hasil penyamp info Ada hasil Evaluasi Nilai 0
jadw pelaks kegiat Penyampaian informasi Belum
UKM di eva & di jadwal pelaksanaan UKM
tindak lanjuti (D,W) dievaluasi (keseuaiannya
dengan SOP, KAK
maupun umpan balik
audien)
2.2.2. PJ UKM, Koord pelay & 5. Dilakukan penyamp 1.Ada rincian kegiatan Nilai 0
pelak kegit UKM memastik infomsi ttg kegiat UKM, tujuannya, tahap Belum
akses sasarn & masy thd info UKM pusk..(D,W) pelaksanaan dan jadwal
kegit UKM, akses utk kegiatan
menyamp umpan balik & 2.Tersedia bukti
keluhan penyampaian kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok , LP dan LS
terkait
6. Pelaks kegiatan 1.Kegiatan UKM Nilai 0
dilakuk dgn metode dilaksanakan dengan Belum
& teknolg..(D,W) metode/tehnologi yang
sudah dikenal (sesui
Juknis, Juklak, PMK, dll)
yang dituangkan dalam
KAK, SOP, dll
2.Tersedia bukti
pelaksanaan kegiatan.
7. Umpan balik & 1.Ada sumber umpan Nilai 0
keluhan dari masy , balik antara lain: kotak Masih
kel masy & sa saran, survey kepuasan berlangsung
saran didentifikasi & pelanggan, Quesioner,
ditindak catatan dari pertemuan,
lanjuti(D,W) masukan lewat Medsos
(WA, FB, email, dll)
2.Tersedia rekapan
umpan balik/keluhan.
Ada bukti di tindak
lanjuti
2.3 Penggerakan & 2.3.1. Dilakukan Komunikasi & 1. PJ UKM, koord pelay Ada kebijakan, Ada bukti koordinasi dan Nilai 5
pelaksna an Koor dinasi dlm & pelaks kegiat panduan dan SOP komunikasi oleh PJ UKM, (ada yang
pelayanan UKM penyelenggaraan UKM UKM pusk ttg koordinasi dan koordinator dan lama tp belum
dilaku kan dg Puskesmas melakuk komunikasi komunikasi pelaksana edit )
melibatk LP & LS & koord kpd LP & LS
terkait terkait.. (D,W)
2. Dilakuk eva & TL thd 1.Ada informasi, catatan, Nilai 0
pelak komu….(D,W) data yg dikupulkan dari Belum
kegiatan komunikasi dan
koordinasi sebagai
bahan evaluasi
2.Ada hasil evaluasi dan
bukti Tindak lanjutnya
2.4 Pelayanan UKM 2.4.1. PJ UKM, Koord pelay, & 1. PJ UKM, melakuk 1. Ada jadwal pembinaan Nilai 5
dilakskan dgn pelak keg UKM pusk bertangg pemb kpd koord yang direncanakan oleh Ada belum
metode pembinaan jwb thd pencp tujuan, penc pelay & pelaks PJ UKM ke koordinator diprint
scr berjenjang agar kinrja pelaks kegiat UKM & kegiat UKM secara dan pelaksana UKM
efisien & efektif… penggn sumber daya periodik(D,W) 2. Tersedia bukti
pembinaan PJ ke
koordinator dan
pelaksana sesuai jadwal
yg telah dibuat (catatan
pembinaan, diskusi,
rapat, presensi, ceklist,
foto, dll)
2. PJ UKM , Koord pely, 1.Tersedia sumber data Nilai 0
& pelaks kegat UKM untuk identifikasi dan Ada, tp masih
pusk analisis permasalahan format
mengidentifikasi & (ceklist monitoring,
menganalisis pembinaan, laporan, dll)
permasalhn & 2. Ada dokumen hasil
hambatn dlm pelaks identifikasi dan analisis
kegiat UKM(D,W) permasalahan/hambatan
pelaksanaan kegiatan.
3. PJ UKM, koord pelay 1. Kumpulan Nilai 0
& pelaks kegit UKM indentifikasi masalah Belum
melaks TL utk dan hambatan hasil
mengatsi maslah & pembinaan PJ UKM
hambtn dlm pelks kepada koordinator
UKM(D,W) maupun pelaksana
kegiatan; 2.
Bukti Tindak lanjut
sesuai permasalahan
(ada dokumentasi alat
bukti misalnya
bimbingan teknis, job
training, dukungan
sumber daya, logistic,
dll)
4. PJ UKM, koord pelay 1. Data/dokumen hasil Nilai 0
& pelaks kegitn evaluasi Jadwal
UKM melaku eval & pembinaan PJ UKM ke
TL thd hasil pelaks koordinator dan
pd EP 3(D,W) pelaksana (Tahunan à
bulanan); 2.
Bukti proses evaluasi :
DAUN/GAUN; 3.
Bukti Tindak lanjut
sesuai permasalahan
(dokumentasi alat bukti
misalnya jika ada
bimbingan teknis, job
training, dukungan
sumber daya, logistic,
dll)
2.5 Pelaksanaan 2.5.1. PJ UKM, Koord pelay, & 1. Dibentuk Tim pemb Ada Tim pembina Nilai 0
pelayanan UKM pelak kegit UKM dgn Tim kel , tenaga keluarga yang sudah
diperkuat dgn PIS- Pembina keluarga melaks administrsi & sur dibentuk, tenaga
PK pemetaan & intervensi veior dg uraian admin dan surveior
kesehatan berdsrk permasln tugas yg jelas(R) dengan uraian tugas
kel ses dg jadwl yg sudah yang jelas
ditetapkn 1. Ada SK tentang
pembentukan Tim
pembina keluarga ,
tenaga admin dan
surveior dengan
uraian tugas yang
jelas 2. Ada
Pedoman
pelaksanaan PIS-PK
3. Ada SOP-2
tentang
pelaksanaan PIS-PK
sesuai Kebijakan
dan Pedoman
2. Tim Pemb Kel 1. Rencana kunjungan Nilai 0
melakuk kunj kel & dan intervensi awal Belum
intrvensi awal yg tlh 2. Bukti kujungan
direnc mel proses keluarga dan intervensi
persiap, & awal (Data kunjungan
didokmentasik(D,W) rumah, Laporan, foto
kegiatan, dll)
3. Tim Pem Kel melaku 1. Ada data IKS keluarga, Nilai 5
perhit indek kel RT, RW, desa & Ada 2017
sehat (IKS) pd tk Kecamatan
kel, RT, RW, 2. Data telah diinput
desa/kelurahn, & kedalam Aplikasi
pusk scr mannual Keluarga sehat atau
atau scr elektronik manual
(dg apikls Kel sehat.
(D)
4. Tim Pemb Kel 1. Ada bukti Nilai 0
menyampkn infomsi penyampaian informasi belum
mas kes kpd ka masalah kesehatan
pusk , PJ UKM, berdasarkan pendataan
koord pelayn,& PIS PK (DAUN/GAUN)
pelaks keg UKM 2.Tersedia hasil analisis
uk\tk ber-sama2 utk bersama atas hasil
melakuk analisis kunjungan keluarga
hasl kun kel(D,W)
5. Tim Pemb kel, 1.Ada rencana intervensi Nilai 5
bersamaPJ UKM, lanjut sesuai Ada tp belum
koord pely, & pela permasalahan keluarga di print
ksana UKM 2.Bukti proses
menyusun penyusunan rencana
intervensi lanjut pd Intervensi Lanjut
kel ses permaslhn (DAUN/GAUN)
kes pd tkt kel(D,W)
6. PJ UKM mengkoord Ada rekam jejak/proses Nilai 0
pelaks intervensi yang membuktikan PJ Belum
lanjut(D,W) UKM mengkoordinir
pelaksanaan Intervensi
lanjut sesuai rencana di
EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat
koordinasi PIS PK oleh PJ
UKM, catatan lapangan,
foto kegiatan, dll)
2.5.2. Intervensi lanjut 1. Tim pemb kel bers 1. Hasil analisis awal dan Nilai 5
ditujukan pd wil kerj pusk dg PJ UKM melakuk pemetaan wilayah PIS PK Belum print
berdasark permasln yg sdh analisis IKS awal & 2. Ada rencana Rencana
dipetakn & dilaks terintegrasi pemetaan maslh di intervensi lanjut 3. intervensi
dgn pely UKM pusk tiap tingkatan wil, Tersedia bukti proses sudah
sbg dsr dlm analisis dan pemetaan
menyusn renc interv dimaksud (DAUN/GAUN)
lanjt scr terintg LP & ---- dianggap jelas
dpt melibatk LS
terkait(D,W)
2. Renc interv lanjt 1.Ada rencana intervensi Nilai 0
dikomunikasik & lanjut sebagai bahan Nanti
dikoordnskn dalam yang akan di sampaikan ditambahkan
lokmin bulanan & 2. Bukti dikomunikasikan ke notulen
lokmin tri dan dikoordinasikan
blnan(D,W) Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas
tdk perlu contoh
3. Bukti dikomunikasikan
dan dikoordinasikan
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
3. Dilakanakan Bukti kegiatan mengikuti Nilai 0
intervesi lanjutan jenis intervensi lanjut Belum
sesuai dg renc yg yang dibutuhkan sesuai
disusun(D,W) rencana
(misalnya jika pelatihan –
DAUN/GAUN, Jika
pelayanan –laporan, foto
kegiatan dll)
4. PJ UKM pusk 1. Bukti koordinasi Nilai 0
berkoordinasi PJ dengan Pj UKPP : rapat, Belum
UKPP, PJ Jaringan, & diskusi, turun bersama
Jejaring pelay pusk ke lapangan, dll
melaku perbaik (DAUN/GAUN) 2.
pelaks inter vensi Bukti koordinasi dengan
lanjtan yg Pjj Jaringan : rapat,
dilakukan(D,W) diskusi, turun bersama
ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN) 3.Bukti
koordinasi dengan Pj
Jejaring : rapat, diskusi,
turun bersama ke
lapangan, dll
(DAUN/GAUN)
5. Dilakukan eva & TL 1. Data capaian, cecklist Nilai 0
perbaikn pd setiap supervisi, monitoring, belum
tahapn PIS-PK al mel laporan kegiatan sebagai
supervisi, laporan, bahan evaluasi dan RTL
lokmin, & perte 2. Hasil evaluasi dan
muan2 penilaian tindak lanjut perbaikan
kinerja(D,W) (dokumen, laporan
evaluasi dll)
3. Bukti Proses evaluasi
Hasil evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan
(laporan,
dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas tidak
perlu contoh
6. Koord pely & pelaks 1. Laporan hasil
kegiat UKM melaks intervensi lanjut 2.
intervnsi lnjut dan Bukti pemutakhiran data
melapokn hasil yg PIS-PK
tlh dilaks kpd tim
pemb kel & senjut
nya dilakuk
pemutakiran /
update
dukumentasi(D,W)
2.5.3. Pelaksanaan Gerakan 1. Ditetapkan sasaran Ada SK penetapan Nilai 0
Masyarakat Hidup Se- hat Germas dalam sasaran germas Belum karena
(Germas) bagian intervensi pelaks kegiat UKM baru
lanjut dalam bentuk peren pusk oleh ka
serta masy thd maslah2 kes pusk(R)
2. Dilaks perenc pemb 1. RUK yang didalamnya Nilai 5
Germas yg melibt lP terdapat rencana Ada tp belum
& LS terkait utk pembinaan Germas di print
mewujudkn 2. Tersedia bukti proses
perubahan perilku penyusunan
sasaran (DAUN/GAUN ---cukup
Germas(D,O,W) jelas)
3. Dilakuk upaya 1. Bukti pembinaan Nilai 5
pelaks pemb Germas mengikuti jenis Sudah
Germas yg kegiatan yang tertuang dikerjakan
melibatkn LP & LS dalam rencana kegiatan belum diprint
terkait utk mewujdk (rapat/pertemuan ---
perub perilku sasr DAUN/GAUN, kunjungan
G(D,W) lapangan,penyuluhan dll
–Laporan kegiatan, foto,
dll)-----Dianggap jelas
2. Dengan Lintas
Program 3.
Dengan Lintas Sektor
4. Dilakuk pemberdyan Ada bukti pelaksanaan Nilai 5
masy , kel & individu kegiatan pemberdayaan Belum di print
dlm mewjdk ger masyarakat dan individu
masy hidup sehat yg ---bentuk pembuktian
ditandai dg smkin mengikuti jenis kegiatan
membaiknya IKS tk
kel & wil
terbentknya
UKBM(D,W)
5. Dilakukan eval & TL 1. Ada data capaian, Nilai 5
thd pelaks pemb hasil monitoring, Belum di print
Germas(D,W) supervisi serta hasil Lpd
evaluasi dan tindak
lanjut 2. Tersedia
bukti evaluasi dan tindak
lanjut
(DAUN/GAUN, laporan
kunjungan lapangan, dll)
----cukup jelas
2.6 2.6.1. Cakupan & Pelaksanaan 1. Tercapainya 1.Ada data capaian Nilai 5
PENYELENGGARAAN UKM Esensial Promosi Indikator Kinerja Promkes sesuai Belum print
UKM ESENSIAL Kesehatan kinerja pelay (bulanan, tigabulanan
UKM Esens dan tahunan 2.
Promosi Kes ses Ada Indikator Kinerja
yg diminta dlm Promkes (Tahunan dan
pokok bulanan)
pikiran(R,D)
2. Dilaks upaya2 1. Ada rencana kerja Nilai 5
promotif & Promkes sesuai RPK Belum print
preventif utk 2. Ada jadwal
mencpai kinrj yan pelaksanaan (Bulanan)
UKM esens Promkes 3. Tersedia bukti proses
yg sdh tercantm dlm pelaksanaan
RPK(D,W,O) (DAUN/GAUN , catatan
pelaksanaan, dll---cukup
jelas)
3. Dilakuk pemant & 1. Ada rencana atau Nilai 0
penilaian sert TL scr jadwal pemantauan Format sudah
periodik& sesuai RPK 2. ada tp belum
berkesinambungan Tersedia bukti proses
thd cap ind & up yg pemantauan dan
tlh dilk(D,W,O) penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
jelas) 3. Tersedia
bukti tindak lanjut
sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
4. Disusun renc TL 1.Ada rencana tindak Nilai 0
berdasrk hsl pemant lanjut sesuai hasil Format sudah
& penil yg terintegr pemantauan dan ada tp belum
ke dlm RUK(D,W) penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
5. Dilaks penct & Ada bukti pencatatan Nilai 0
pelapr ses dg dan pelaporan Format sudah
prosedur yg tl ada tp belum
ditetp(D,W,O)
2.6.2. Cakupan dan 1. Tercapainya 1. Ada data capaian Nilai 5
pelaksanaan UKM Esensial indikator Kinerja Kinerja Kesling sesuai Ada tp belum
Kesehatan Lingkungan pelayanan UKM kebijakan puskesmas di print
Keshatan (bulanan, tigabulanan
Limgkungan (R,D) dan tahunan) 2.
Ada Indikator Kinerja
Kesling (Tahunan dan
bulanan)
2. Dilakukan upaya 1. Ada rencana kerja Nilai 0
promotif dan Kesling sesuai RPK Format sudah
preventif utk 2. Ada jadwal ada tp belum
mencapai kinerja pelaksanaan (Bulanan)
pely UKM esnsial 3. Tersedia bukti proses
kesling sbgmn yg pelaksanaan
sdh terctm dlm RPK (DAUN/GAUN , catatan
sesdg kebjk, prosd n pelaksanaan, dll---cukup
KA yg dite(D,W,O) jelas)
3. Dilakuk pemant n 1. Ada rencana atau Nilai 0
penilan sert TL scr jadwal pemantauan Format sudah
perdik n ber- sesuai RPK 2. ada tp belum
kenamb yhd capaian Tersedia bukti proses
indktr n upy yg tlh pemantauan dan
dilakuk(D,W,O) penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
jelas) 3. Tersedia
bukti tindak lanjut
sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
4. Disusun rencana 1.Ada rencana tindak Nilai 0
tindak lanjut lanjut sesuai hasil Format sudah
berdasark hsl pemantauan dan ada tp belum
pemant n penilaian penilaian 2.
yg terintgrs ke dlm Tersedia bukti proses
RUK(D,W,O) penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
5. Dilakukan SOP Pencatatan dan Ada bukti pencatatan Nilai 0
Pencatatan n pelaporan dan pelaporan Format sudah
pelaporan ses dg ada tp belum
prosedr yg tlh
ditetapkn
2.6.3. Cakupan dan 1. Tercapainya 1. Ada data capaian Nilai 5 tp
pelaksanaan UKM esensial Indikator Kinerja Kinerja Kesga sesuai belum di print
Kesehatan Keluarga pelayn UKM Esensial kebijakan puskesmas
kesehatan (bulanan, tigabulanan
keluarga(R,D) dan tahunan) 2.
Kesga (Tahunan dan
bulanan)
2. Dilakukan upaya2 1. Ada rencana kerja Nilai 5
promotif n preventif Kesga sesuai RPK ada tp belum
utk menc kinerja 2. Ada jadwal di print
pelay UKM esen pelaksanaan (Bulanan)
kesgs sbgmn pokok 3. Tersedia bukti proses
pik…..(D,W,O) pelaksanaan
(DAUN/GAUN , catatan
jelas)
3. 3. Dilaksanakan 1. Ada rencana atau Nilai 0
pemantauan dan jadwal pemantauan Format sudah
penilaian serta TL sesuai RPK 2. ada tp belum
secara periodik n Tersedia bukti proses
berkesinambungan pemantauan dan
yhd capaian(D,W,O) penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
jelas) 3. Tersedia
bukti tindak lanjut
sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
4. Disusun rencana 1.Ada rencana tindak Nilai 0
tindak lanjut lanjut sesuai hasil Format sudah
berdsark hsl pemnt pemantauan dan ada tp belum
penilain yg terintgrs penilaian 2.
ke dlm RUK Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
5. Dilaksnakn SOP Pencatatan dan Ada bukti pencatatan Nilai 0
pencatatan dn pelaporan dan pelaporan Format sudah
pelaporan ses dg ada tp belum
prsdur(D,W,O)
pelaksanaan UKM Esensial Indikator kinerja Kinerja Gizi sesuai ada tp belum
Gizi pelayanan UKM kebijakan puskesmas di print
Esensial Gizi(R,D) (bulanan, tigabulanan
dan tahunan) 2.
Ada Indikator Kinerja Gizi
(Tahunan dan bulanan)
2. Dilaksanakan 1. Ada rencana kerja Gizi Nilai 5
upaya2 promotif n sesuai RPK 2. ada tp belum
preventif utk Ada jadwal pelaksanaan di print
mencapai kinerja (Bulanan) 3.
pelayan UKM Tersedia bukti proses
esensisl gizi sbgmn pelaksanaan
pokok pikiran yg sdh (DAUN/GAUN , catatan
terctm di dlm RPK pelaksanaan, dll---cukup
ses dg kebjk prosedr jelas)
n KAK yg tlh
ditetapkan(D,O,W)
3. Dilakuk pemant & 1. Ada rencana atau Nilai 0
penilaian serta TL jadwal pemantauan Format sudah
scr periodk& sesuai RPK 2. ada tp belum
berkesinbngn thd Tersedia bukti proses
capaian indktr n upy pemantauan dan
yg tlh dilk(D,O,W) penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
jelas) 3. Tersedia
bukti tindak lanjut
sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
4. Disusun Rencana TL 1.Ada rencana tindak Nilai 0
berdsrk hsl pemant lanjut sesuai hasil Format sudah
n penilan yg pemantauan dan ada tp belum
terintgr ke dlm penilaian 2.
RUK(D,O,W) Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
5. Dilaksanakan SOP Pencatatan dan Ada bukti pencatatan Nilai 0
pencatatan n pelaporan dan pelaporan belum
pelaporan ses
prosedr..(D,O,W)
Pelaksanaan UKM Esensial Indikator kinerj Kinerja P2P sesuai ada tp belum
Pencegahan dan Peng dalian pelay UKM esensial kebijakan puskesmas di print
Penyakit (bum aria) pencegahan dan (bulanan, tigabulanan
pengendalian dan tahunan) 2.
penyakit(R,D) Ada Indikator Kinerja
P2P (Tahunan dan
bulanan)
2. Dilaksanakan 1. Ada rencana kerja P2P Nilai 5
upaya2 promotif n sesuai RPK ada tp belum
preventif utk 2. Ada jadwal di print
mencapai kinerja pelaksanaan (Bulanan)
pelay UKM esesil 3. Tersedia bukti proses
pencegahan n pelaksanaan
pengendlan (DAUN/GAUN , catatan
penyakit sbgmn ….... pelaksanaan, dll---cukup
(DOW) jelas)
3. Dilakuk pemantauan 1. Ada rencana atau Nilai 0
n penilan srt TL scr jadwal pemantauan Format sudah
periodik n sesuai RPK 2. ada tp belum
berkesnmbngn thd Tersedia bukti proses
capaian indik n up pemantauan dan
yg tl dilkan(DOW) penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
jelas) 3. Tersedia
bukti tindak lanjut
sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
4. Disusun Rencana TL 1.Ada rencana tindak Nilai 0
berdskn hsl pemant lanjut sesuai hasil Format sudah
n penilan..(DOW) pemantauan dan ada tp belum
penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
5. Dilaksanakan SOP Pencatatan dan Ada bukti pencatatan Nilai 0 belum
pencatatan n pelaporan dan pelaporan
pelaporan ses
prosdr...(DOW)
2.7 UKM 2.7.1. Cakupan dan 1. Ditetapkan jenis2 SK penetapan jenis Tersedia bukti proses Nilai 5
PENGEMBANGAN pelaksanaan UKM pelayanan UKM pelayanan penyusunan, pemilihan Ada tp belum
Pengembangan pengembangan dan penetappannya di print
sesuai dgn hasil (DAUN/GAUN, dll)
analisa(R)
2. Tercapainya SK Indikator UKM 1. Ada data capaian Nilai 5
indikator kinerja Pengembangan Kinerja UKM Ada tp belum
pelay UKM (tidak harus dibuat Pengembangan sesuai di print
pengemb(R,D) tersendiri) kebijakan puskesmas
(lihat KMP 1.8.1, (bulanan, tigabulanan
UKM 2.9.5 ) dan tahunan) 2.
UKM Pengembangan
3. Dilakuk upaya2 1. Ada rencana atau Nilai 5
promotif n preventif jadwal pemantauan Ada tp belum
utk mencapai sesuai RPK 2. di print
kinerja pelayanan Tersedia bukti proses
UKM pengembngn pemantauan dan
(D,W,O) penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
jelas) 3. Tersedia
bukti tindak lanjut
sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
4. Dilakukan 1.Ada rencana tindak Nilai 0
pemantauan n lanjut sesuai hasil Format sudah
penilaian serta TL pemantauan dan ada tp belum
secr periodik n penilaian 2.
berkesinamb thd Tersedia bukti proses
cap indik n upy yg penyusunan rencana
tlh di(D,W,O) tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
5. Dilaks pencatatan n SOP Pencatatan dan Ada bukti pencatatan Nilai 0
pelaporan ses pros pelaporan dan pelaporan Belum
yg tlh dittpk(D,W,O)
2.8 Pengawasan, 2.8.1. Kepala Pusk n PJ UKM 1. PJ UKM menyusun 1. Ada KAK Supervisi Pj Nilai 5
Pengendalian pusk melakuk Suvervisi utk kerangka acuan dan UKM 2. Ada Ada tp belum
dan Penilaian mengen dalikan pelaks pelay jadwal su pervisi Jadwal Supervisi Pj UKM di print
Kinerja pelay UKM pusk secara periodik pelaks pelay UKM
UKM Pusk dilakukan Puskesmas(R, D)
dgn
menggunakan
Indikator
Kinerja pelayanan
UKM
2. Kerangka Acuan dan 1.Jadwal Supervisi Nilai 5
jadwl Supervisi 2.Tersedia bukti proses Ada tp belum
pelaks pelay UKM penyampaian informasi di print
pusk di informasikan KAK dan jadwal
kpd koordinator (DAUN/GAUN---cukup
pelay dan pelaksana jelas)
kegiatan UKM(D,W)
3. Koordinator pelay n 1. Ada data dan Pengisian Nilai 0
pelaksana kegiatan informasi yang telah data Format sudah
UKM pusk dikumpulkan oleh pelaksanaan ada tp belum
melaksanakan masing masing kegiatan terisi
analisis mandiri thd koordinator dan secara
proses pelaksa pelaksana kegiatan mandiri
kegiat UKM pusk 2. Tersedia hasil analisis masing-
sebelum suvervisi pelaksanaan kegiatan masing
dilakukn(D,W) secara mandiri masing- koordinator
masing koordinator dan dan
pelaksana UKM pelaksana
UKM
4. Ka Puskesmas n PJ 1. Ada KAK Supervisi Pj Nilai 5
UKM pusk UKM 2. Ada Format sudah
melakukan supervisi Jadwal Supervisi Kepala ada tp belum
ses dgn Kerangka Puskesmas 3.
Acuan kegiatan Ada Jadwal Supervisi Pj
supervisi n UKM 4. Tersedia
jadwl(D,W) bukti proses pelaksanaan
supervisi sesuai jadwal
dan KAK (DAUN/GAUN,
dll---cukup jelas)
5. Ka Pusk n PJ UKM 1. Data hasil supervisi Nilai 0
pusk menyampaikan Kapus 2. Data Format sudah
hasil supervisi kpd hasil supervisi Pj UKM ada tp belum
koordinator pelay n 3. Bukti penyampaian di kerjakan
pelaksna Data hasil supervisi
kegitn(D,W) (DAUN/GAUN)
6. Koordinatr pelay n 1. Catatan yang perlu Nilai 0
pelaks keg UKM ditindak lanjuti dari hasil Format sudah
menindaklanjut supervisi Kapus dan PJ ada tp belum
hasil supervisi dgn UKM yang perlu di kerjakan
tindakan perbaikan ditindaklanjuti
sesuai dgn koordinator dan
permasalahan yg di pelaksana UKM
temukan 2. Bukti telah dilakukan
tindak lanjut sesuai hasil
supervisi Kapus dan PJ
UKM --- Pembuktian
sesuai jenis TL
2.8.2. Penanggung jawab UKM 1. Dilakuk pemant 1.Ada jadwal dan Nilai 5
wajib melakukan Pemantauan kesesuaian pelaksan pemantauan yang Belum di print
dalam dalam upaya keg thd KA n jadwal direncanakan oleh PJ jadwal dan
pelaksanaan kegi atan UKM keg pelay UKM. kak tp bukti
ses dgn jadw yg sdh disusun UKM(D,W) 2.Tersedia KAK kegiatan pelaksanaan
agar dpt mengambil langkah UKM yang akan di belum di
TL utk perbaikan pantau. kerjakan
3.Tersedia bukti
pelaksanaan
pemantauan sesuai
jadwal
2. Dilakuk 1. Tersedia data hasil Nilai 5
pembahasan thd hsl pemantauan Tp belum
pemant n hsl pelaksanaan kegiatan disertakan ke
capaian keg pely UKM 2. Tersedia notulen
UKM oleh ka pusk, Bukti pembahasan minlok
PJ UKM pusk, melalui Minilokakarya bulanan
koordntor pelay (GAUN/DAUN) ----
UKM n pelaksana dianggap jelas
keg UKM dlm lok
min blnan n lokmin
tri bulanan (D,W)
3. PJ UKM, koordinator 1.Ada rencana tindak Nilai 0
pelay n pelaksana lanjut sesuai hasil Format sudah
melakukan tindak pembahasan dan ada tp belum
lanjut perbaikan pemantauan dilaksanakan
berdasark hsl 2. Tersedia bukti
pemantauan(D,W) pelaksanaan tidak lanjut
---(pembuktian
mengikuti jenis tindak
lanjut)
4. Ka pusk, n PJ UKM 1.Ada penyesuaian Nilai 0
bersama LP n LS rencana (jika diperlukan) Format sudah
terkait melakuk ada tp belum
penyesuaian renc 2.Tersedia bukti proses dilaksanakan
kegiatan berdasrkn perbaikan jika ada
hasil perbaik n dgn penyesuaian rencana
tetap mempertibkn (diskusi, rapat, dll)
keb n harap masy n
sasar(D,W)
5. PJ UKM 1.Ada jadwal baru atau Nilai 0
menginformasikan penyesuaian rencana Format sudah
penyesuaian renc kegiatan yang akan di ada tp belum
keg kpd koordntr kordinasikan dilaksanakan
pel, pelaksn kegt , 2. Tersedia bukti
sasaran keg, LP n koordinasi terhadap
LS(D,W) penyesuaian rencana
dengan koordinator,
pelaksana, sasaran, LP
dan LS
2.8.3. Ka pusk n PJ UKM 1. Ditetapkan indikator 1. Ada SK Nilai 5
malakuk Upaya perbaikan thd kinerja pelay penetapan Indikator Ada tp belum
hsl penilaian capaian kinerja UKM(R) kinerja UKM di print
pely UKM 2. Tersedia lampiran
indikator masing –
masing pelayanan
UKM
2. Koordnator pely n Tersedia data capaian Nilai 5
pelaks keg UKM pelayanan UKM (periode Ada tp belum
melakukan pe - sesuai kebijakan di print
ngumpulan data puskesmas) oleh (pkpus)
capaian indikator koordinator dan
kinerja pelay UKM pelaksana kegiatan
ses dgn periodisasi (bulanan, tigabulanan
pengumpuln yg tlh dan tahunan)
ditapk(D,W)
3. PJ UKM n Koordntor 1.Tersedia data capaian Nilai 5
pely sert pelaksana pelayanan UKM sesuai Ada tp belum
keg melaku kan periode yang dibutuhkan di print
pembahasan thd atau mengacu pada
capaian kinerja kebijakan Puskesmas
bersama dg LP(D,W) (bulanan, tigabulanan,
tahunan).
2.Ada Analisis capaian
dengan membandingkan
Indikator/ target Kinerja
masing-masing UKM
3. Ada bukti proses
pembahasan
(GAUN/DAUN)
4. Disusun Rencana 1.Ada rencana tindak Nilai 0
Tindak Lanjut lanjut sesuai hasil Format sudah
berdasarkn hasil pembahasan capaian ada belum
pembahasan kinerja UKM dikerjakan
capaian kinerja 2.Tersedia bukti proses
pelay UKM(D) penyusunan
5. Dilakukan pelaporan 1.Ada bukti pelaporan Nilai 5
data capaian kinerja kinerja yang dikirim ke Ada tp belum
beserta kegiatan Dinkes (periode laporan di print
UKM kpd Din Kes sesuai kebijakan masing-
Daerah kab/kota(D) masing daerah)
2. BuktI pengiriman
pelaporan kinerja (bisa
terpisah, bisa bersama
dengan semua kegiatan
puskesmas
6. Ada bukti umpan Ada umpan balik dari Nilai 0
balik (feedback) dari Dinkes terhadap laporan Ada tp belum
Dinkes kab/kota thd yang dikirim diprint ( yg
lap upay perbaik masuk di spm
capaian kinerj pel
UKM pusk secara
periodik(D)
7. dilakuk Tindak lanjut 1.Ada rencana tindak Nilai 0
thd umpan balik lanjut sesuai hasil umpan Ada tp belum
dari Din kes balik dari Dinkes di kerjakan
kab/kota(D) 2. Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
3.Tersedia bukti tindak
lanjut
2.8.4. Penilaian Kinerja thd 1. Ka Pusk , PJ UKM, 1. Ada rencana Nilai 5
penyele nggaraan UKM Koord pelay n pelaks pembahasan kinerja Ada tp belum
dilaksnkn scr periodik utk keg UKM melakuk yang telah ditetapkan dimasukan
menujukn akunta bilitas dlm pembahasan 2. Tersedia bukti proses minlok
penglolaan pel UKM penilaian kinerja pembahasan kinerja
paling sedi kit dua sesuai jadwal
kali setahun(D,W) (DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
2. Disusun Renc Tindak 1.Ada rencana tindak Nilai 0
Lanjut thd hsl lanjut sesuai hasil Ada format tp
pembhsan peni pembahasan kinerja belum
laian kinerja pelay 2.Tersedia bukti proses dikerjakan
UKM(D,W) penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas
3. Hasil penilaian 1. Ada Laporan kinerja Nilai 5
kinerja dilaporkan sesuai tahun berjalan Ada tp belum
kpd Dinkes kab/(D) (siklus pelaporan) di print
2.Ada bukti pengiriman
laporan kinerja dimaksud
4. Ada bukti umpan Ada umpan balik dari Nilai 0
Balik ( feedback) Dinas atas laporan yang Ada tp belum
dari dinkes kab kota dikirim
thd lap hasl penilan
kinej pelay(D)
5. Hasil Umpan Balik 1.Ada tindak lanjut atas Nilai 0
(feedback) dari umpan balik dari Dinas Ada tp belum
dinkes kab/kota atas laporan yang dikirim
ditindaklanjuti(D) 2. Tersedia bukti tindak
lanjut

Bab Ii Self Assisment Akreditasi.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Ii Self Assisment Akreditasi.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SELF ASSISMENT AKREDITASI

Bab II : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( 8 S , 20 K , 96 EP )

3. Data capaian kinerja Ada data capaian kinerja Nilai 0

4. Tersedia rencna Tersedia RUK UKM Nilai 5

2.1.2 Perencanaan Pelayanan 5. Terdapat fasilitasi 1.Ada kegiatan Fasilitasi Nilai 5

6. Terdapat bukti Ada bukti keterlibatan Nilai 5

8. Dilakukan evaluasi & 1.Ada data cakupan Nilai 0

Anda mungkin juga menyukai