KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Jl. Teknik Kimia - Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111
Telp. (031) 5947186, 5925524, 5942887 Fax. (031) 5925524, 5921051
e-mail: p3mpoltekkapal@ppns.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor: ....../PL19.P3M/PL/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ir. Arie Indartono, M.MT
NIP : 19660115 199103 1 003
Kepala Pusat Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Politeknik
Jabatan :
Perkapalan Negeri Surabaya
Menerangkan bahwa staf pengajar Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya
Nama Jurusan/Prodi
Peneliti Utama : Priyo Agus Setiawan, ST., MT Teknik Perpipaan
Anggota Peneliti 1 : Rini Indarti, S.Si., MT. Teknik Kelistrikan Kapal
Anggota Peneliti 2 :
Telah melakukan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat berupa Penulisan Proposal yang
diajukan untuk mendapatkan pembiayaan Pengabdian kepada Masyarakat dari dana
DIPA/SIMLITABMAS/KEMENRISTEKDIKTI/CSR/PEMDA....../ yang lain/Luar Negeri tahun anggaran
20....., dengan judul:

Pemberdayaan masyrakat .......................................................................

..........................................................................

Jenis: *...........................................................................................

Output Pengabdian kepada Masyarakat yang ditargetkan adalah sebagai brikut :

Jenis Luaran
No Kategori Status
1 Publikasi ilmiah di jurnal nasional/prosiding
2 Publikasi pada media masa (cetak/elektronik)
3 Publikasi pada jurnal Internasional
4 Peningkatan nilai aset UKM (%)
5 Peningkatan nilai omset UKM (%)
6 Peningkatan jumlah dan kualitas produk yang dipasarkan
7 Penambahan negara tujuan eksport produk
8 Perbaikan kesehatan lingkungan
9 Peningkatan kesejahteraan masyarakat setempat
10 Peningkatan jumlah dan kualitas tenaga kerja di UKM
11 Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak cipta, merek
dagang, rahasia dagang, desain produk industri, perlindungan topografi)
12 Buku ajar

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Surabaya, 7 Nopember 2013
Kepala P3M PPNS

Ir. Arie Indartono, M.MT

NIP. 19660115 199103 1 003

BP
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Jl. Teknik Kimia - Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111
Telp. (031) 5947186, 5925524, 5942887 Fax. (031) 5925524, 5921051
e-mail: p3mpoltekkapal@ppns.ac.id

SURAT TUGAS
Nomor:..... /PL19.P3M/PL/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Arie Indartono, M.MT
NIP : 19660115 199103 1 003
Kepala Pusat Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Politeknik
Jabatan :
Perkapalan Negeri Surabaya
Menugaskan staf pengajar Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya;
Nama Jurusan/Prodi
Peneliti Utama : Priyo Agus Setiawan, ST., MT Teknik Perpipaan
Anggota Peneliti 1 : Rini Indarti, S.Si., MT. Teknik Kelistrikan Kapal
Anggota Peneliti 2 :
Anggota Peneliti 3 :
Sumber Dana : DIPA/Kemenristekdikti/LN/dll 2015 Rp. 10,000,000,-
Untuk melaksankan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat, dengan judul:

Pemberdayaan masyrakat .......................................................................

..........................................................................

Jenis: *.................................................................................................

Output Pengabdian kepada Masyarakat yang ditargetkan adalah sebagai brikut :

Jenis Luaran
No Kategori Status
1 Publikasi ilmiah di jurnal nasional/prosiding
2 Publikasi pada media masa (cetak/elektronik)
3 Publikasi pada jurnal Internasional
4 Peningkatan nilai aset UKM (%)
5 Peningkatan nilai omset UKM (%)
6 Peningkatan jumlah dan kualitas produk yang dipasarkan
7 Penambahan negara tujuan eksport produk
8 Perbaikan kesehatan lingkungan
9 Peningkatan kesejahteraan masyarakat setempat
10 Peningkatan jumlah dan kualitas tenaga kerja di UKM
11 Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak cipta, merek
dagang, rahasia dagang, desain produk industri, perlindungan topografi)
12 Buku ajar

Demikian surat tugas ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Surabaya, 7 Nopember 2013
Kepala P3M PPNS

Ir. Arie Indartono, M.MT

NIP. 19660115 199103 1 003

BP
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Jl. Teknik Kimia - Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111
Telp. (031) 5947186, 5925524, 5942887 Fax. (031) 5925524, 5921051
e-mail: p3mpoltekkapal@ppns.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor:..... /PL19.P3M/PL/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Arie Indartono, M.MT
NIP : 19660115 199103 1 003
Kepala Pusat Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Politeknik
Jabatan :
Perkapalan Negeri Surabaya
Menerangkan bahwa staf pengajar Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya
Nama Jurusan/Prodi
Peneliti Utama : Priyo Agus Setiawan, ST., MT Teknik Perpipaan
Anggota Peneliti : Rini Indarti, S.Si., MT. Teknik Kelistrikan Kapal
Anggota Peneliti 2 :
Anggota Peneliti 3 :
Sumber Dana : DIPA/Kemenristekdikti/LN 2013 Rp. 10,000,000,-
Telah melakukan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat yang diseminarkan Pada Seminar
Nasional/Internasional/Lokal:......................................, pada hari Kamis, tanggal
30 Nopember 2013 di ...................... dan telah menyelesaikan laporan hasil Pengabdian kepada
Masyarakat dengan judul:

Pemberdayaan masyrakat .......................................................................

..........................................................................

Jenis: *.................................................................................................

Output Pengabdian kepada Masyarakat yang ditargetkan adalah sebagai brikut :**
Jenis Luaran
No Kategori Status
1 Publikasi ilmiah di jurnal nasional/prosiding
2 Publikasi pada media masa (cetak/elektronik)
3 Publikasi pada jurnal Internasional
4 Peningkatan nilai aset UKM (%)
5 Peningkatan nilai omset UKM (%)
6 Peningkatan jumlah dan kualitas produk yang dipasarkan
7 Penambahan negara tujuan eksport produk
8 Perbaikan kesehatan lingkungan
9 Peningkatan kesejahteraan masyarakat setempat
10 Peningkatan jumlah dan kualitas tenaga kerja di UKM
11 Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak cipta, merek
dagang, rahasia dagang, desain produk industri, perlindungan topografi)
12 Buku ajar

Demikian keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Surabaya, 7 Nopember 2013
Kepala P3M PPNS

Ir. Arie Indartono, M.MT

NIP. 19660115 199103 1 003

BP
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
PUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Jl. Teknik Kimia - Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111
Telp. (031) 5947186, 5925524, 5942887 Fax. (031) 5925524, 5921051
e-mail: p3mpoltekkapal@ppns.ac.id

Keterangan:
*diisi
a. Iptek bagi Masyarakat (IbM); g. Iptek bagi Wilayah antara PT-CSR
b. Iptek bagi Kewirausahaan (IbK); atau PT-Pemda-CSR;
c. Iptek bagi Produk Ekspor (IbPE); h. Iptek bagi Desa Mitra (IbDM);
d. Iptek bagi Produk Unggulan Daerah i. Program Hi-Link: dan
Jenis :
(IbPUD) j. Program Kuliah Kerja Nyata
e. Iptek bagi Inovasi Kreativitas Kampus Pembelajaran dan Pemberdayaan
(IbKIK); Masyarakat (KKN-PPM).
f. Iptek bagi Wilayah (IbW); k. Lain lain ........
**
1,2,3,11,12 : Draft/Submitted/Review/Accepted/published
4,5 : dalam %
6: diisi sesuai produk (buah/gross/kodi/kartondll)
8,9 : sebelum dan setelah ada program pengabdian, dampak yang bisa diukur
10 : kenaikan TK (orang/sertifikatkompetensi) (3/2)