KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA

Jl. Pemuda No. 339 Telp [0405]2321132 Fax. [0405]2324028 Kolaka 93517
Email: rektorat@usn.ac.id, Laman: www.usn.ac.id

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN

NAMA PAKET / PEKERJAAN :

PENGADAAN ALAT TULIS KANTOR (ATK)

USN KOLAKA

PENYEDIA BARANG : UD. PUSTAKA BENGAWAN

NO. SURAT PESANAN :
TANGGAL SURAT PESANAN :
KEMENTERIAN
NILAI KONTRAK RISET, TEKNOLOGI
: DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
LOKASI KEGIATAN : KOLAKA SULAWESI TENGGARA
Jl. Pemuda No. 339 Telp [0405]2321132 Fax. [0405]2324028 Kolaka 93517
Email: rektorat@usn.ac.id, Laman: www.usn.ac.id
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor :

Pekerjaan : Pengadaan ATK ( Alat Tulis Kantor ) USN Kolaka

No. Surat Pesanan :
Penyedia Barang : UD. Pustaka Bengawan
Lokasi : Kolaka Sulawesi Tenggara

Berita Acara ini dibuat pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Dua bulan
Februari tahun Dua Ribu Delapan Belas , yang bertanda tangan di
bawah ini :

1 .Drs. BARMEN B. SITORUS, : Pejabat Pembuat Komitmen Satker

MM Universitas Sembilanbelas
November Kolaka Kab. Kolaka
bertindak untuk dan atas nama
Universitas Sembilanbelas November
Kolaka , selanjutnya disebut PIHAK
: KESATU.
2. Dewi Puspita Sari Pimpinan UD. PUSTAKA BENGAWAN ,
berkedudukan di Kolaka bertindak
untuk dan atas nama UD. PUSTAKA
BENGAWAN Kolaka, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan SERAH TERIMA PEKERJAAN

untuk Pengadaan ATK (Alat Tulis Kantor) USN Kolaka Lokasi pekerjaan
Kolaka Sulawesi Tenggara sesuai dengan Surat Pesanan tanggal 30 Januari
2018 sebagaimana diatur dalam ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
untuk Pengadaan ATK (Alat Tulis Kantor) USN Kolaka. Lokasi
Pekerjaan Kolaka Sulawesi Tenggara, yang merupakan satu kesatuan
dengan Berita Acara ini, maka PIHAK KESATU menyatakan bahwa
pekerjaan tersebut telah selesai dilaksanakan dengan baik oleh PIHAK
KEDUA.

PASAL 2
PIHAK KEDUA menyerahkan Pekerjaan tersebut di atas kepada PIHAK
KESATU dan PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan tersebut
dari PIHAK KEDUA dengan baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) dan masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen UD. PUSTAKA BENGAWAN
Universitas Sembilanbelas November
Kolaka

Drs. BARMEN B. SITORUS, MM Dewi Puspita Sari

NIP. 19610210 199203 1 001 Pimpinan

DAFTAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
 PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

NO URAIAN PENJELASAN KETERANGAN

.
1. Administrasi
 Surat Pesanan
 Nota/Faktur Barang
 KTP, NPWP
 Buku Rekening
 SIUPK, SITU, TDP

2.
Teknis ( ATK )
 Terlampir

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Penyedia Barang

(PPHP) UD. PUSTAKA BENGAWAN

LA ODE DEDIHASRIADI, Dewi Puspita Sari

SH.,MH Pimpinan
Ketua
REKOMENDASI PERBAIKAN
HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
 KEKURANGAN/
NO. U R A I A N PEKERJAAN PENANGANAN KET.
KERUSAKAN

1.

DISETUJUI :

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Penyedia Barang

(PPHP) UD. PUSTAKA BENGAWAN

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

LA ODEUNIVERSITAS
DEDIHASRIADI, SEMBILANBELAS Dewi NOVEMBER KOLAKA
Puspita Sari
Jl. Pemuda No. 339 Telp [0405]2321132 Fax. [0405]2324028
SH.,MH Pimpinan Kolaka 93517
Ketua Email: rektorat@usn.ac.id, Laman: www.usn.ac.id

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
UNTUK SERAH TERIMA PEKERJAAN
 No. 12/UN56/PPHP/II/2018

Pekerjaan : Pengadaan ATK USN Kolaka

No. Surat Pesanan :
Penyedia Barang : UD. PUSTAKA BENGAWAN
Lokasi Kegiatan : Kolaka Sulawesi Tenggara

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Februari Tahun Dua
Ribu Delapan Belas , Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) untuk
pengadaan ATK (Alat Tulis Kantor) USN Kolaka Lokasi pekerjaan
Kolaka Sulawesi Tenggara telah mengadakan pemeriksaan terhadap
Pekerjaan tersebut di atas dan dinyatakan sudah selesai 100%. Dari
hasil pemeriksaan tersebut, maka Panitia berkesimpulan bahwa Pelaksana
kegiatan telah melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Surat Perintah Kerja
(SPK) dengan baik.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kolaka
Pada Tanggal : 22 Februari 2018

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)

Satker Universitas Sembilanbelas November Kolaka

1. LA ODE DEDIHASRIADI ,.SH.,MH 1. …………………………..

Ketua

2. GUNAWANSYAH, ST.,MT. 2. …………………

Sekretaris

3. ARMIN ARYADI , ST.,MT 3. ……………………

Anggota