Format 2.

1 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K)

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : Fery Yuliatna, ST.,M.Eng
Alamat : Jalan Turangga No. 5-7 Bandung
Jabatan : PPK PKP, Satker Pelaksanaan PPW Provinsi Jawa Barat II
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama : Endang Suryana
Alamat : Kp. Sukaruji RT.02 rw. 02 Desa Sukaraja
Jabatan : Ketua KKAD
Kecamatan : Rajapolah
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan keputusan Pertemuan Kecamatan II dan Berita Acara Lembar Kendali Hasil Akhir
Pekerjaan (LKHAP) Nomor …………………………………………………………….. , di Kecamatan Rajapolah, pada
hari ……………………..………….., tanggal ………………..…………..……, bulan ………………………………………….….,
tahun 2023.

PERTAMA menyatakan bahwa pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi

Wilayah (PISEW) Sesuai dengan Perjanjian Kontrak Swakelola (PKS) nomor: HK
0201/Cb12.5.1/PKP/488.30/2023, Tahun 2023 di Kecamatan Rajapolah telah selesai.

Tasikmalaya,…………………………………………2023

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

( FERY YULIATNA, ST.,M.Eng ) ( ENDANG SURYANA )

NIP.198207142010121003

Mengetahui :

Camat Rajapolah,

( Drs. ASEP SUHENDAR )

NIP. 19660118 199303 1 004
 Format 2. 2 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)

Tasikmalaya, 27 Juni 2023

Kepada:
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker PPW
Provinsi Jawa Barat II
Kegiatan PISEW Tahun 2023

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ENDANG SURYANA
2. Alamat : Kp. Sukaruji RT.02 RW. 02 Desa Sukaraja
3. Jabatan : Ketua KKAD
4. Kecamatan : Rajapolah
Melaporkan bahwa seluruh Jenis Kegiatan telah selesai dilaksanakan (Kondisi 100%) pada hari Senin,
tanggal Dua Puluh Enam, bulan Juni, tahun 2023, dan selanjutnya siap untuk dilakukan Pemeriksaan
oleh Tim Teknis Kegiatan PISEW Satker PPW Provinsi .
Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan:
a. Catatan Harian, yang berisi tentang:
i. Jumlah Tenaga Kerja;
ii. Jumlah Bahan Material yang digunakan;
iii. Peralatan yang digunakan;
iv. Hasil item Pekerjaan yang dilaksanakan;
v. Perintah, Saran, Petunjuk Pelaksanaan atau Penolakan Bahan;
vi. Catatan Cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan Kegiatan dan lain
sebagainya.
b. Laporan Bulanan, yang merupakan Rekap dari Catatan Harian;
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi;
d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap Pembayaran Angsuran;
e. Gambar-gambar Hasil Pelaksanaan;
f. Notulen Rapat-rapat/Pertemuan;
g. Realisasi Biaya dan Kegiatan;
h. Realisasi Kurva-S Pelaksanaan.

Dibuat Oleh : Mengetahui Oleh :

Ketua KKAD, Camat,

( ENDANG SURYANA) ( Drs. ASEP SUHENDAR)

NIP. 19660118 199303 1 004
Tembusan:
1. TAPr PISEW;
2. Fasilitator Masyarakat;
3. Pertinggal