BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN

PROGRAM SANIMAS SPALD-S TA 2023

Nomor : 01/BGS/BAPPP/VII/2023

Pada hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (10 –07–2023)
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dadan Kurnia, S.T., MM

Jabatan : Koordinator Fasilitator Kabupaten Bandung
2. Nama : Fany Nur Afifah, A.Md
Jabatan : TFL Teknik
3. Nama : Dendi Krissandi, S.Sos., M.AP
Jabatan : TFL Pemberdayaan

Atas dasar Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Nomor: HK 0201/Cb12.5.2/SANITASI/114/2023

tanggal 17 April 2023, untuk :

Pekerjaan : Pembangunan Sanimas SPALD-S TA. 2022

Alamat : Desa Patrolsari

Desa : Patrolsari

Kecamatan : Arjasari

Kabupaten : Bandung

Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas pekerjaan yang

disaksikan oleh Rohana Ridwan selaku Ketua KMP “BAGUS” dengan hasil bahwa
pekerjaan sesuai kontrak tersebut diatas telah dilaksanakan dengan prestasi sebesar: 60 % (enam
puluh.persen). Berita acara ini telah diverifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan yang telah
dilaksanakan pada tanggal Sembilan bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (09/07/2023) dan
dapat dilihat pada Lampiran.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah berlaku setelah ditandatangani
oleh semua pihak tersebut dibawah ini, dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang melaksanakan Pemeriksaan :

Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Dadan Kurnia, S.T.,MM Fasilitator Kabupaten 1. ...........................

2. Fany Nur Afifah, A.md TFL Teknik 2. ...........................

3. Dendi Krissandi, S.Sos.,MAP TFL Pemberdayaan 3. ...........................

Dibuat Oleh :
KMP BAGUS
Ketua,

Rohana Ridwan

Mengetahui :

Pejabat Pengganti Sementara (Pgs) Pejabat Kepala Desa Patrolsari

Pembuat Komitmen Sanitasi I
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Permukiman
Wilayah II Provinsi Jawa Barat

Arief Imam Triputra, S.T Agus Supriadi

NIP 19870208 2014021 0 001
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN
PROGRAM SANIMAS SPALD-S TA 2022
Nomor : 02/ BRSM-SJTH /BAPPP/XII/2022

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (30 –12–
2022) yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Tedi Alamsyah. S.T

Jabatan : Fasilitator Kabupaten Bandung
2. Nama : Fany Nur Afifah, A.Md
Jabatan : TFL Teknik
3. Nama : Febiane Setianingrum, S,Ak
Jabatan : TFL Pemberdayaan

Atas dasar Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Nomor: HK.02.01/Cb12.5.2/SANITASI/482.2/2022

tanggal 18 Agustus 2022, untuk :

Pekerjaan : Pembangunan Sanimas SPALD-S TA. 2022

Alamat : Kp. Cilisung RT.02 RW.03

Desa : Dayeuhkolot

Kecamatan : Dayeuhkolot

Kabupaten : Bandung

Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas pekerjaan yang

disaksikan oleh Eka Kanda Wiria selaku Ketua KSM “Bersama Sejahtera” dengan hasil bahwa
pekerjaan sesuai kontrak tersebut diatas telah dilaksanakan dengan prestasi sebesar: 100 % (Seratus
persen). Berita acara ini telah diverifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan yang telah
dilaksanakan pada tanggal Dua Puluh Delapan bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(28/12/2022) dan dapat dilihat pada Lampiran.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah berlaku setelah ditandatangani
oleh semua pihak tersebut dibawah ini, dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang melaksanakan Pemeriksaan :

Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Tedi Alamsyah, S.T Fasilitator Kabupaten 1. ...........................

2. Fany Nur Afifah, A.md TFL Teknik 2. ...........................

3. Febiane Setianingrum, S.Ak TFL Pemberdayaan 3. ...........................

Dibuat Oleh :
KSM BERSAMA SEJAHTERA
Ketua,

EKA KANDA WIRIA

Mengetahui :

Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi I Kepala Desa Dayeuhkolot

Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Permukiman
Wilayah II Provinsi Jawa Barat
Friska Nur Afianti, S.T., M.Eng. Y. Setiana A.Md
NIP 19870126 200912 2 003