TIM PELAKSANA

PONDOK PESANTREN AL KAUTSAR

Sekretariat : Kp. Karangpucung Wetan RT/RW 010/03 Desa Jajawar Kec. Banjar Kota Banjar

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN

PENYEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SANITASI
DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN TA 2021
Nomor : 13/MCK.AK/XII/2021

Pada hari ini Jumat tanggal 31 Bulan Desember tahun 2021 (31/12/2021) yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : Nina Hermawati I, S.Pdi
Jabatan : KI Pelaksana Cluster VI
2. Nama : Mizan Nur Ichwan, S.T.
Jabatan : TFL Teknik
3. Nama : Muhammad Ridlwan
Jabatan : Pimpinan LPK Al Kautsar

Atas dasar surat perjanjian kerja sama (SPK) Nomor : HK.02.01/Cb12.5.2/SANITASI/623/2021

tanggal 17 Juni 2021, untuk :

Pekerjaan : Penyediaan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan

Keagamaan (LPK) TA 2021
Alamat : Kp. Karangpucung Wetan RT/RW 010/030

Desa/Kelurahan : Jajawar

Kecamatan : Banjar

Kota : Banjar

Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas pekerjaan yang

disaksikan oleh Muhammad Ridlwan selaku Ketua Tim Pelaksana Al Kautsar dengan hasil bahwa
pekerjaan sesuai kontrak tersebut di atas telah dilaksanakan dengan prestasi sebesar 100%. Berita
acara ini telah diverifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan yang telah dilaksanakan pada
tanggal empat belas Bulan Desember tahun dua ribu dua puluh satu (14/12/2021) dan dapat dilihat
pada lampiran.
 TIM PELAKSANA
PONDOK PESANTREN AL KAUTSAR
Sekretariat : Kp. Karangpucung Wetan RT/RW 010/03 Desa Jajawar Kec. Banjar Kota Banjar

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi sah berlaku setelah ditandatangani
oleh semua pihak tersebut di bawah ini, dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang melaksanakan pemeriksaan :

Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Nina Hermawati I, S.Pdi KI Pelaksana 1. ...........................

2. Mizan Nur Ichwan TFL Teknik 2. ...........................

3. Muhammad Ridlwan Pimpinan LPK 3. ...........................

Dibuat oleh :
Ketua
Tim Pelaksana Al Kautsar

Muhammad Ridlwan

Mengetahui:

Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi

Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Wilayah II Provinsi Jawa Barat

M. Ilham, S.T., MURP

NIP 19780908 201012 1 002