BERKAS

PENGAJUAN SURAT KEPUTUSAN

(SK)

PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DUKUH KEBANDINGAN

Sekretariat:
Gedung MDTU AL-HUDA Lt. II Dukufl Kebandingan
Desa Kendayakan Kecamatan Warureja
Kabupaten Tegal Kode Pos 52183
 Sekretariat : Gedung MDTA AL-HUDA Lt. II Dk. Kebandingan Kec. Warureja Kab. Tegal 52183

Nomor : 001 / X-31-09-08 / II / 2023

Lampiran :-
Perihal : Permohonan SK dan Pelantikan

Kepada Yth :
PC . G P An
… … … … … … ……………
s or K ab . T eg
… … … … … …
a l
…
Di Slawi

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Bismillahirohmannirohimi

Sehubungan telah tersusunnya kepengurusan Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Dukuh Kebandingan
Desa Kendayakan Kecamatan Warureja Kabupaten Tegal Masa Khidmat Tahun 2022-2024 sesuai hasil Rapat
Anggota Tahunan Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Dukuh Kebandingan Desa Kendayakan pada
Tanggal 28 November 2022 di Dukuh Kebandingan Desa Kendayakan yang dilanjutkan dengan Rapat pleno
Tim Formatur, maka dihasilkan susunan pengurus Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Dukuh
Kebandingan Desa Kendayakan masa khidmat tahun 2022-2024 sebagaimana terlampir.

Dengan hal tersebut kami mohon kepada PC GP ANSOR Kab. Tegal untuk menerbitkan Surat Keputusan tentang
susunan kepengurusan sebagaimana dimaksud. Selanjutnya kami juga memohon kepada PC GP ANSOR Kab.
Tegal untuk berkenan memimpin pelantikan yang insya Allah akan dilaksanakan pada
:

Hari/Tanggal : Senin, 20 Februari 2023

Waktu : 08.00 WIB
Tempat : Gedung MWCNU WARUREJA
Acara : Pelantikan PR GP Ansor Kebandingan

Demikian Surat Permohonan ini Kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya, disampaikan
terimakasih.

Wallahulmuwafiq illaaaqwamitthorieq
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

PIMPINAN RANTING
GP ANSOR DUKUH KEBANDINGAN DESA KENDAYAKAN
KECAMATAN WARUREJA

NAFIS HIDAYAT ANANG MA’RUP

Ketua Sekretaris
 Sekretariat : Gedung MDTA AL-HUDA Lt. II Dk. Kebandingan Kec. Warureja Kab. Tegal

BERITA ACARA
Nomor : 001 / TF / X-31-09-08 / II / 2023

RAPAT PLENO TIM FORMATUR

TENTANG
SUSUNAN PENGURUS HARIAN
PR GP ANSOR DUKUH KEBANDINGAN KECAMATAN WARUREJA
MASA KHIDMAT 2022-2024

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Pada hari ini, Kamis Tanggal 01 bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua Telah dilaksanakan Rapat Pleno Tim
Formatur Menyusun Pengurus Harian Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Dukuh Kebandingan Kecamatan
Warureja Kabupaten Tegal Masa Khidmat 2022-2024 dengan susunan Terlampir Sebagai bagian yang tak terpisahkan
dari berita acara ini

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb.

07 𝐽𝑢𝑚𝑎𝑑𝑖𝑙 𝐴𝑤𝑤𝑎𝑙 1444 𝐻

Kebandingan, 01 𝐷𝑒𝑠𝑒𝑚𝑏𝑒𝑟 2022 𝑀

TIM FORMATUR

1. Ketua Terpilih 1. ………………..

2. PAC GP Ansor Warureja 2. ………………..

3. Ketua Demisioner 3. ………………..

4. Anggota 4. ………………..

5. Anggota 5. ………………..

6. Anggota 6. ………………..

7. Anggota 7. ………………..
 Sekretariat : Gedung MDTA AL-HUDA Lt. II Dk. Kebandingan Kec. Warureja Kab. Tegal 52183

DAFTAR HADIR
RAPAT PLENO TIM FORMATUR

Hari/Tanggal : Kamis, 01 Desember 2022

Waktu : 19.30 s.d Selesai
Acara : RAPAT PLENO TIM FORMATUR

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Ketua Terpilih 1. ………………..

2. PAC GP Ansor Warureja 2. ………………..

3. Ketua Demisioner 3. ………………..

4. Anggota 4. ………………..

5. Anggota 5. ………………..

6. Anggota 6. ………………..

7. Anggota 7. ………………..
 Sekretariat : Gedung MDTA AL-HUDA Lt. II Dk. Kebandingan Kec. Warureja Kab. Tegal
STRUKTUR KEPENGURUSAN
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
DUKUH KEBANDINGAN 2022-2024

Pelindung : 1. PRNU Dukuh Kebandingan

2. Kepala Desa Kendayakan

Pembina : 1. Ust. Satori

2. Ust. Munaseh DEWAN

PENGURUS HARIAN

Ketua : Nafis Hidayat

Wakil Ketua : 1. Abdur Rozak
2. Achmad Mudzakir

Sekretaris : 1. Anang Ma’rup

2. Khoriul Anam

Bendahara : 1. Sugiman
2. Muhammad Kamaludin DEPARTEMEN

– DEPARTEMEN
A. Departemen Advokasi Dan Pemberdayaan B. Departemen Informasi, IPTEK dan Kajian
Masyarakat Strategis
1. Khainun Sakhimron 1. Jamaludin
2. Miftakhussurur 2. M. Ali Sakirin
3. Akrom Mahmudi 3. Dwi Hadi Siswanto

C. Departemen Pemberdayaan Ekonomi D. Departemen Pendidikan dan Kaderisasi

1. Abdi Supriyadi 1. Fakhihudin
2. Feri Himawan 2. M. Hasan Ma’arif

E. Departemen Lingkungan Hidup F. Departemen Agama dan Ideologi

1. Dasuki 1. Ahmad Fathony
2. Suwarya 2. Suharto

G. Departemen Kepemudaan dan Olahraga H. Departemen Seni dan Budaya

1. M. Choirul Amin 1. Didin Ibnu Alim
2. Suswanto 2. Tasirun

I. Anggota
 Sekretariat : Gedung MDTA AL-HUDA Lt. II Dk. Kebandingan Kec. Warureja Kab. Tegal
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 002 / X-31-09-08 / II / 2023

TENTANG
PENGESAHAN SUSUNAN PENGURUS
LEMBAGA MAJELIS DZIKIR DAN SHOLAWAT RIJALUL ANSOR
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR DUKUH KEBANDINGAN
MASA KHIDMAT 2022-2024

Bismillahirrohmaanirrohiim,
Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Dukuh Kebandingan, setelah :

Menimbang : a. Bahwa Majelis Dzikir dan Sholawat Rijalul Ansor adalah lembaga Semi Otonom yang dibentuk oleh
Gerakan Pemuda Ansor sebagai implementasi Visi Revitalisasi Nilai dan Tradisi dan Misi Internalisasi
nilai Aswaja dan Sifatur rasul dalam Gerakan Pemuda Ansor;
b. Bahwa untuk menjaga dan mempertahankan paham akidah ahlus sunah waljamaah perlu dibentuk
Lembaga Majelis Dzikir dan Sholawat Rijalul Ansor di tingkat Ranting
c. Bahwa nama-nama tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini dipandang mampu dan layak
mengemban program kerja, tugas, dan tanggungjawab yang diamanatkan Rapat Anggota; Bahwa untuk
d. itu perlu ditetapkan Surat Keputusan tentang Pengesahan Pengurus Lembaga Majelis Dzikir dan
Sholawat Rijalul Ansor Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Dukuh Kebandingan Kecamatan
Warureja Kabupaten Tegal Masa khidmat 2022-2024

Mengingat : a. Peraturan Dasar dan Peraturan Rumah Tangga Gerakan Pemuda Ansor Bab IV Pasal 17 tentang jenis-jenis
lembaga organisasi ;
b.. Keputusan Konbes XVIII Gerakan Pemuda Ansor Nomor 02/ Konbes-XVIII/VI/2016 tentang Peraturan
Organisasi Lembaga Majelis Dzikir dan Sholawat Rijalul Ansor ;

Memperhatikan : Keputusan Rapat Pengurus Pimpinan Ranting GP Ansor Dukuh Kebandingan tanggal 28 November 2022 ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : 1. Mengesahkan Susunan Pengurus Lembaga Majeis Dzikir dan Sholawat Rijalul Ansor Pimpinan Ranting Gerakan
Pemuda Ansor Dukuh Kebandingan Kec. Warureja Kab. Tegal masa khidmat 2022-2024 sebagaimana
terlampir;
2. Memberikan amanat berupa tugas, wewenang dan tanggung- Jawab kepada seluruh jajaran Pengurus
untuk melaksanakan amanat Organisasi sesuai PD/PRT dan Peraturan Organisasi Gerakan Pemuda
Ansor dalam rangka mencapai tujuan Organisasi;
3. Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal 28 November
2024, dan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya

Wallohulmuwafiq Ila Aqwamiththoriq

Ditetapkan di : Kebandingan
Pada tanggal : 04 Jummadil Awwal 1444 H
28 November 2022 M

PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DUKUH KEBANDINGAN KEC.WARUREJA

Ketua Sekretraris

NAFIS ANANG
 Sekretariat : Gedung MDTA AL-HUDA Lt. II Dk. Kebandingan Kec. Warureja Kab. Tegal
Lampiran : Surat Keputusan Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor
Dukuh Kebandingan Kec. Warureja
Nomor : 002 / X-31-09-08 / II / 2023

SUSUNAN PENGURUS
MAJELIS DZIKIR DAN SHOALWAT RIJALUL ANSOR
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR DESA KEBANDINGAN
MASA KHIDMAT 2022-2024

PENANGGUNG JAWAB : Ketua PR GP Ansor Dukuh Kebandingan

PENGURUS HARIAN
Ketua : Achmad Mudzakir
Sekretaris : Ahmad Fathony
Bendahara : Nur Hamidin

Seksi-seksi
1. Giat : M. Yusuf Khidzir Jaelani
Marilah Fatkhurohman

2. Humas : Dwi Hadi Siswanto

Iko Dwi Prastiadi

3. Perlengkapan : M. Hasan Ma’arif

Bagus
 Sekretariat : Gedung MDTA AL-HUDA Lt. II Dk. Kebandingan Kec. Warureja Kab. Tegal
DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS
PERMOHONAN PENERBITAN SURAT KEPUTUSAN ( SK )
PR GP ANSOR DUKUH KEBANDINGAN KECAMATAN WARUREJA
KABUPATEN TEGAL

ASAL PIMPINAN RANTING : PR GP ANSOR KEBANDINGAN

NAMA KETUA : NAFIS HIDAYAT
CONTACT PERSON : 0838-3908-0308

NO. DAFTAR BERKAS KETERANGAN

Surat yang ditujukan kepada PC GP ANSOR KAB.

1. Surat Permohonan SK
TEGAL
Berisi tentang rapat – rapat pembentukan kepengurusan untuk
2. Berita Acara Formatur melengkapi susunan kepengurusan Pimpinan
Ranting Gerakan Pemuda Ansor
Berisi nama tamu undangan yang menghadiri Rapat Pleno
3. Daftar Hadir Formatur
Tim Formatur
Berisi susunan kepengurusan Pimpinan Ranting Hasil rapat –
4. Susunan Kepengurusan
rapat Tim formatur
Berisi Nama dan foto KTP Berwarna dari Pengurus DPH GP
5. KTP Pengurus
Ansor Ranting
Berisi fotokopi Sertifikat PKD dari Pengurus DPH GP
6. Sertifikat PKD
Ansor Ranting

7. Biodata Pengurus Profile dari Pengurus DPH GP Ansor Ranting

Draf yang telah di Musyawarahkan dan ketetapan –

ketetapan Rapat Anggota (RAT) sudah dilengkapi tanda tangan
8. SK Ketua Terpilih
oleh pimpinan sidang Tetap atas kesepakatan
yang terlah dihasilkan Sidang – Sidang RAT
Berisi tentang berkas rekomendasi PAC atas Pengajuan SK
9. Rekomendasi PAC
Pimpinan Ranting Ansor