PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Urip Sumoharjo Nomor 269 – Telepon 0411-453192, 453194, 453204, Fax 453489
M A K A S S A R 90231

Makassar, 28 Januari 2022

Kepada

Nomor : 800/567/BKD Yth. : Para Kepala OPD/Unit Kerja

Lampiran : 2 (dua) Lembar Lingkup Pemprov. Sulsel
Perihal : Prosedur Usul Tanda Kehormatan
Satyalencana Karya Satya Di,-
Tempat

Menindaklanjuti Surat Kementrian Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor

861.1/13857/SJ Tanggal 11 Desember 2019 Perihal Prosedur Usul Tanda Kehormatan
Satyalencana Karya Satya 10, 20 dan 30 Tahun PNS Lingkup Pemerintah Provinsi
Sulawesi Selatan, dengan ini disampaikan beberapa kelengkapan pengusulan Tanda
Kehormatan Satyalencana Karya Satya 30, 20 dan 10 Tahun sebagai berikut:
1. Pengajuan usul Tanda Kehormatan Satyalencana Karya Satya dilakukan secara
selektif dengan memperhatikan aspek disiplin kinerja dan masa kerja.
2. Berkas kelengkapan usulan Satyalencana Karya Satya bagi Pegawai Negeri Sipil
disampaikan kepada Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Sulawesi Selatan dalam
bentuk format PDF (Softcopy) dan diinput melalui aplikasi e-Satyalancana Karya
Satya (https//satyalencana.sulselprov.go.id).
3. Kelengkapan berkas pengusulan Satyalencana Karya Satya terdiri dari :
a. Daftar Riwayat Hidup singkat (format terlampir);
b. SK CPNS (legalisir);
c. SK Jabatan Terakhir/SK Mutasi Pindah/SK Peralihan (legalisir);
d. SK Pangkat Terakhir (legalisir); dan
e. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin (format terlampir).
Lampiran PDF discan sesuai dengan urutan diatas dan tidak
melampirkan berkas lain yang tidak termasuk dalam persyaratan,
ukuran PDF maksimal 1.000 kb (1 MB). Penginputan Usulan di aplikasi
dimulai tanggal 02 s.d 25 Februari 2022.
Demikian untuk menjadi perhatian dalam pelaksanaannya.-

a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN

SEKRETARIS DAERAH,

Dr. ABDUL HAYAT, M.Si

Pembina Utama
NIP. 19650405 199010 1 002

Tembusan. disampaikan kepada Yth :

1. Gubernur Sulawesi Selatan (sebagai laporan) di Makassar;
2. Pertinggal.
 LAMPIRAN I :

CONTOH & FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KOP SURAT

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1. Nama Lengkap Dra. Bunga Indah, M. Si

2. Tempat, Tanggal Lahir Makassar, 30-03-1978
3. NIP 197803302001032001
4. Pendidikan Terakhir S2 Hubungan Internasional
5. Pangkat, Golongan Ruang Terakhir (TMT) Penata Tk. I, III/d, TMT: 01-03-2020
6. SK CPNS (TMT) 0001/BKN/IV, TMT: 01-03-2010
7. Jabatan Terakhir (TMT) Kepala Bidang Pembinaan
8. Jenis Kelamin Perempuan
Tanda Kehormatan Yang Sudah Dimiliki 1. Satyalancana Karya Satya 10 Tahun
9. 2. Satyalancana Karya Satya 20 Tahun
(Nomor dan Tanggal Keppres)
10. Konversi NIP dari BKN 010 234 981
Hukuman Disiplin Dalam masa bekerja secara terus menerus
11. (Jenis, Nomor, dan TMT Dijatuhi Hukuman selama 32 Tahun tidak pernah dijatuhi
s.d Selesai hukuman disiplin sedang/berat
12. CTLN (Nomor, dan TMT CTLN s.d Selesai

Makassar, ……………………….

Kepala OPD/Kepala Unit Kerja/

Kepala UPT/Kepala Cang Dinas,

( Distempel )

Nama :
Pangkat :
NIP.
LAMPIRAN II :

FORMAT SURAT PERNYATAAN

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nip :

Jabatan :

Satuan Kerja :

Menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil Nama ………….……………NIP. …………………

Pangkat ………… Jabatan … …………. BENAR TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN

DISIPLIN DAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN. Demikian pernyataan ini

dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, ……………………….

Kepala OPD/Kepala Unit Kerja/

Kepala UPT/Kepala Cang Dinas,

( Distempel )

Nama :
Pangkat :
NIP.