021-3500334
Form-S2 KEMENTERIAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL REPUBLIK INDONESIA Jalan Abdul MuisNomor 7 Jakarta Pusat, Telp. 021-3500334
Tanggal : Oktober 2013 Pada hari ini kamis tanggal empat belas Bulan november bertempat di Desa Moasi Kecamatan Towea Kab. Muna Sulawesi Tenggara telah dilaksanakan Pemeriksaan dan Penilaian Pekerjaan / Pengadaan barang pihak III Pada program BANSOS DEPUTI BIDANG PENGEMBANGAN DAERAH KHUSUS. Pemeriksaan dihadiri oleh Panitia Penerima dan Pemeriksa Barang ( SKPD ) yang terdiri dari Ir. H. SYAHRIR, MTP, RINI SUHERLINA, ST., M.si, ASKAR, ST., M.Si, dan dihadiri oleh JUNAEDI, ST ( konsultan ) , FIRDAUS, ST (kontraktor ) . Setelah mempelajari data-data atas surat perjanjian kerja antara PIHAK PERTAMA Pejabat Pembuat Komitmen Satker pembangunan Daerah Khusus kementrian pembangunan daerah tertinggal dengan PIHAK KEDUA (CV. MASPUL MANDIRI UTAMA.) hasil pemeriksaan Penilaian Pekerjaan / Pengadaan Barang di lapangan yang dilaksanakan pada tanggal 13 November s/d 14 november Tahun 2013 maka Panitia menyimpulkan sebagai berikut: a. b. Progres Pekerjaan /Pengadaan Barang Kesesuaian dengan Spesifikasi Teknis (terlampir ) Lokasi Volume Sesuai Biaya Sesuai Waktu Sesuai Metode Sesuai Kualitas Pekerjaan / Barang : : 100 % SESUAI / TIDAK SESUAI
c. Catatan:
BAIK / SEDANG/BURUK
Bahwa Pekerjaan telah sesuai / tidak sesuai dengan sepesifikasi Teknis Pekerjaan . melakukan penagihan sebesar 100% Dikurangi dengan uang muka 20% sehingga total yang ditagihkan menjadi sebesar: Rp 713.600.00,00,-( Tujuh Ratus Tiga Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah). dari nilai Total pekerjaan.
2. RINI SUHERLINA, ST. Msi (................) FIRDAUS, ST JUNAEDI, ST 3. ASKAR, ST. Msi (...............)
(B A P P E D A)
Kompleks Perkantoran Wite Labalue Sidodadi Raha 0403 2521208 REKOMENDASI Nomor : Tanggal : 14 November 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan : Ir. H. SYAHRIR, MTP : Kepala Bappeda kab. muna
Setelah mempelajari data-data hasil pemeriksaaan lapangan yang dilaksanakan melalui hasil Monitoring Bappeda Kabupaten Muna terhadap pekerjaan : Kegiatan Nilai Kontrak/SPK Pekerjaan Lokasi Pelaksana Maka dengan : Bantuan Sosial Peningkatan Infrastruktur Transportasi : Rp. 892.000.000,00 : Pembangunan Jalan Moasi - Torega : Desa Moasi Kec. Towea Kab. Muna SULTRA : CV. MASPUL MANDIRI UTAMA ini memberikan rekomendasi tentang dilakukan pembayaran senilai Rp
713.600.00,00,- (Tujuh Ratus Tiga Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah.) kepada CV. MASPUL MANDIRI UTAMA dengan No Rekening. 003.01.04.010171.2 Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Ketua Tim Pendampingan dan Pengendalian Kegiatan Bansos Bedah Desa Kabupaten Muna
Kepada Yth, Satker Pengembangan Daerah Khusus Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal Di Jakarta Perihal Dengan hormat, 1. Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak), Nomor: KTR.137/PPK1-PDK/Dep.V-PDT/VII/2013 Tanggal Delapan Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tiga Belas., Tentang Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Jalan Moasi Torega Kabupaten Muna Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun Anggaran 2013, dengan Nilai Surat Perjanjian Kerja ( Kontrak ), Sebesar Rp 892,000,000.00,- ( Delapan Ratus Sembilan Puluh dua Juta rupiah) yaitu : No. Kontrak Tanggal Nama Kegiatan 2. : KTR.137/PPK1-PDK/Dep.V-PDT/VII/2013 : 18 Juli 2013 : Bantuan Sosial Peningkatan Infrastruktur Transportasi : Permohonan Penarikan Dana Terakhir
Untuk maksud tersebut diatas, setelah diadakan Pemeriksaan lapangan bersama dengan Tim Teknis ( SKPD) Kabupaten Muna dan Konsultan / KM.Kab , pada Tanggal Empat Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Tiga Belas, Maka Progres Fisik Pekerjaan Pembangunan Jalan Moasi - Torega, yang dikerjakan oleh Pihak P III (CV. MASPUL MANDIRI UTAMA) Sebagai Pelaksana, telah mencapai 100 % (Persen) serta sekaligus memproses Pencairan Dana terakhir 100% ( Seratus Persen ) Dengan Uraian : Total Nilai Kontrak Dikurangi Uang Muka 20%, Sehingga Yang Kami Tagihkan Sejumlah: Tagihan Terakhir 100% Pengembalian uang muka Rp. 892.000.000,Rp. 178.400.000,-
Total Tagihan Terakhir Rp. 713.600.00.- (Tujuh Ratus Tiga Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah) untuk dapat ditransfer kerekening sebagai berikut: Atas nama No rekening Bank Alamat 3. : CV. MASPUL MANDIRI UTAMA : 003.01.04.010171.2 : Bank Pembangunan Daerah (BPD) Sulawesi Tenggara Cabang Raha : Lumba Lumba No. 41 Raha Provinsi Sulawesi Tenggara
Sebagai bahan Pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan : a. Laporan Bulanan (MC) b. Laporan Kemajuan Fisik Pekerjaan c. Surat perjanjian Kerja ( Kontrak ) d. Foto progress Pelaksanaan Pekerjaan 100 %. Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi dan mendapat pertimbangan seperlunya,Terima Kasih,Hormat kami, CV. MASPUL MANDIRI UTAMA
4.
:
:
Kepada Yth, Satker Pengembangan Daerah Khusus Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal Di Jakarta Perihal Dengan hormat, 1. Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak), Tanggal ............ Bulan.....Tahun........., Tentang Pelaksanaan Pekerjaan ................., dengan Nilai Surat Perjanjian Kerja ( Kontrak ), Sebesar Rp ..............,(terbilang................) yaitu : No. Kontrak : ................................................. No. Amandemen : ................................................. Tanggal : ................................................. Nama Kegiatan : . ............................................... Untuk maksud tersebut diatas, setelah diadakan Pemeriksaan lapangan bersama dengan Tim Teknis ( SKPD )Kabupaten ..................dan Konsultan / KM.Kab pada Tanggal .......Bulan......Tahun......, Maka Progres Fisik Pekerjaan ........... , yang dikerjakan oleh Pihak P III (Nama Kontraktor Pelaksana, Telah mencapai ... % (dalam huruf) serta telah selesai masa perawatan (retensi, sebagaimana gambar bestek dan laporan Akhir Pihak Ke III , maka dengan ini dimohon kepada Instansi Terkait , untuk dapat meninjau langsung kelapangan untuk diadakan Serah Terima Pekerjaan serta sekaligus memproses Pencairan terakhir ( .... Persen) untuk dapat ditransfer ke rekening sebagai berikut: Atas nama : ................................................. No rekening : ................................................. Bank : ................................................. Alamat : ................................................. Sebagai bahan Pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan : a. Laporan Bulanan (MC) b. Laporan Kemajuan Fisik Pekerjaan c. Surat perjanjian Kerja ( Kontrak ) d. Laporan Akhir e. Foto progress Pelaksanaan Pekerjaan 100%. Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi dan mendapat pertimbangan seperlunya,Terima Kasih. Hormat kami, PT/CV : Permohonan Penarikan Dana100%
2.
3.
4.
(..) Jabatan Tembusan : 1. Tim Koordinasi Pendampingan dan Pengendalian Kegiatan Bansos Bedah Desa, Kabupaten....... 2. Konsultan Supervisi Kabupaten.... 3. Arsip
KEMENTERIAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL REPUBLIK INDONESIA Jl. Abdul Muis No.7 Jakarta Pusat 10110, Telp. (021) 3500334
Nomor : BAP.../PPK-P2DTK/Dep.V-PDT/../2013 Pekerjaan : Pembangunan Jalan Moasi Torega Bantuan Sosial Peningkatan Jalan Desa Moasi Kecamatan Towea Kabupaten Muna Provinsi Sulawesi Tenggara TA. 2013.
Pada hari ini : Selasa tanggal Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Maprih Unggul Purwanto, S.kom : Dalam hal ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pengembangan Daerah Khusus, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA Dalam hal ini selaku Direktur Utama CV. MASPUL MANDIRI UTAMA selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
2. Firdaus, ST
Atas Dasar
: Berita Acara Penilaian Pekerjaan Tim Teknis ( SKPD ) Kabupaten Muna Penerima Bansos Percepatan Pembangunan Kawasan Perdesaan Terpadu Dari Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal (KPDT) TA. 2013. : .....BAPP......... : November 2013 Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Nomor : KRT.137/PPK1-PDK/Dep.VPDT/VII/2013, tanggal 18 Juli 2013 tentang Pekerjaan Bantuan Sosial Pengembangan Daerah Khusus Pembangunan Jalan Moasi Torega Kabupaten Muna Sulawesi Tenggara Tahun anggaran 2013 sebesar Rp. 892.000.000,- ( Delapan Ratus Sembilan Puluh Dua Juta Rupiah ) PIHAK KEDUA telah menyediakan serta menyelesaikan pekerjaan pengadaan dimaksud, sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja, dan PIHAK PERTAMA dapat menerima pekerjaan pengadaan dimaksud dengan baik sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : ..tanggal Pekerjaan Bantuan Sosial Pengembangan Daerah Khusus Pembangunan Jalan Moasi Torega Kecamatan Towea Kabupaten Muna Provinsi Sulawesi Tenggara TA. 2013. pada kegiatan Pengembangan Kebijakan, Koordinasi dan Fasilitasi Pengembangan Kawasan Perdesaan di Daerah Tertinggal TA.2013,akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara langsung melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan (KPPN) Jakarta I yang dibebankan pada DIPA Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal untuk Satuan Kerja Pengembangan Daerah Khusus Tahun Anggaran 2013 Nomor : .. Sesuai ad. 1 dan ad. 2 tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran tagihan untuk pekerjaan dimaksud dengan nilai sebesar Rp. 713.600.00.- (Tujuh Ratus Tiga Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah) termasuk pajak sesuai dengan ketentuan Pasal 22 dengan rincian sebagai berikut :
Nomor Tanggal
Menerangkan : 1.
2.
3.
NO 1
PAJAK 36.492.000 -
JUMLAH
401.410.000
36.492.000
Menyatakan
: Bahwa BERITA ACARA ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi sah berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak tersebut diatas. Dikeluarkan di Pada Tanggal PIHAK KEDUA CV. MASPUL MANDIRI UTAMA : Jakarta : November 2013
Form-S 9
KEMENTERIAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL REPUBLIK INDONESIA Jalan Abdul Muis Nomor 7 Jakarta Pusat, Telp.021-3500334
Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama NIP Jabatan : Maprih Unggul Purwanto : 19680526199003 1 001 : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pengembangan Daerah Khusus Selanjutnya dalam disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2. Nama Alamat Jabatan Berdasarkan : 1. Kontrak Nomor. 137/PPK1-PDK/Dep.V-PDT/VII/2013 tanggal Delapan belas Juli Tahun Dua Ribu Tiga Belas antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaan Proyek Pembangunan Jalan Moasi Torega Paket.. 2. 1. Berita Acara Periksaan Hasil Pekerjaan (BAPP) PIHAK KEDUA menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan Pekerjaan Proyek Pembangunan Jalan Moasi Torega kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima penyerahan seluruh pekerjaan dalam keadaan baik. 2. 3. Pekerjaan dinyatakan selesai 100% pada tanggal Dua belas bulan November tahun Dua ribu Tiga Belas. Dengan adanya Serah Terima ini, maka berlaku Masa Pemeliharaan oleh PIHAK KEDUA selama Enam bulan. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dasar Penyerahan Pekerjaan Pertama. Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA Yang Menerima PIHAK PERTAMA Menyatakan bahwa : : Firdau, ST. : Jln Lumba - Lumba : Direktur CV. MASPUL MANDIRI UTAMA
Materai Rp.6000 FIRDAUS, ST Direktur MAPRIH UNGGUL PURWANTO, S. Kom. NIP. 19680526 199003 1 001
Form-S 9.1
KEMENTERIAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL REPUBLIK INDONESIA Jalan Abdul MuisNomor 7 Jakarta Pusat, Telp. 021-3500334
Yang bertanda tangan dibawah ini : I Nama Jabatan : IR. H. SYAHRIR, MTP : Ketua Tim Koordinasi Pendampingan dan Pengendalian Kegiatan Bantuan Sosial Bedah Desa, Kabupaten Muna Provinsi Sulawesi Tenggara Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama II Nama Jabatan : FIRDAUS, ST : Direktur CV. MASPUL MANDIRI UTAMA
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Berdasarkan surat perjanjian kerjasama pada Tanggal Delapan Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tiga Belas No : 137/PPK1-PDK/Dep.V-PDT/VII/2013 Pihak Kedua telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan tersebut dibawah ini sepenuhnya ( 100 % ), yaitu : 1. 2. 3. 4. Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Jumlah Biaya Lama Pekerjaan : Pekerjaan Pembangunan Jalan Moasi - Torega : Desa Moasi Kecamatan Towea kab. Muna Sulawesi Tenggara : Rp. 892.000.000,: 120 Hari Kalender
FIRDAUS, ST Saksi, Kepala Desa Moasi Saksi, Ketua Balai Bedah Desa
(........................................)
(...............................)
JUNAEDI, ST
Form-S 10
KEMENTERIAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL REPUBLIK INDONESIA Jalan Abdul Muis Nomor 7 Jakarta Pusat, Telp.021-3500334
Kami yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama NIP Jabatan : Maprih Unggul Purwanto : 19680526199003 1 001 : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pengembangan Daerah Khusus Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama Alamat Jabatan Berdasarkan : 1. Kontrak Nomor : 137/PPK1-PDK/Dep.V-PDT/VII/2013 tanggal 18 Juli 2013 dan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaan Proyek Pembangunan Jalan Moasi Torega Paket 2. 1. Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Hasil Pekerjaan (BAPP/PHO) PIHAK KEDUA untuk terakhir kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan Pekerjaan Proyek Pembangunan Jalan Moasi Torega kepada PIHAK PERTAMA, dan PIHAK PERTAMA menerima penyerahan tersebut. 2. 3. Pekerjaan dinyatakan selesai pada tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Tiga Belas Dengan adanya Serah Terima Akhir ini, maka segala kewajiban PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA tentang Kontrak Nomor: 137/PPK1-PDK/Dep.V-PDT/VII/2013 dinyatakan telah berakhir. 4. Semua jaminan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dapat diserahkan kembali. Menyatakan bahwa : : FIRDAUS, ST : Jln Lumba - Lumba : Direktur CV. MASPUL MANDIRI UTAMA
Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap ..(..) untuk digunakan seperlunya. Yang Menyerahkan PIHAK KEDUA Yang Menerima PIHAK PERTAMA
Materai Rp.6000