PEMERIKSAAN LAPANGAN

PEKERJAAN PENINGKATAN JALAN TEGAL LEGA

Berdasarkan hasil pemeriksaan Lapangan pada hari JUMAT tanggal DUA PULUH DUA
bulan OKTOBER tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU kegiatan PENINGKATAN JALAN
TEGAL LEGA ternyata tidak terdapat / hasil pekerjaan sesuai ketentuan teknis tertentu yaitu :

1. ...................................................................................................

2. ...................................................................................................

3. ...................................................................................................

4. ...................................................................................................

5. ...................................................................................................

6. ...................................................................................................

7. ...................................................................................................

Sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) antara pemerintah Kota Sukabumi dengan CV.
PUTRA PAKIDULAN pekerjaan PENINGKATAN JALAN TEGAL LEGA, maka terhadap
pekerjaan tersebut di atas, tidak ada pekerjaan yang diperbaiki / harus diperbaiki selama …...
hari.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

PADA TIM

1. LUTPI ALIP, ST PPK

NIP. 19821114 200901 1 002

2. DEDI SUNARLAN, A.MD PPTK

NIP. 19650521 199202 1 001

3. HENDRI SUHENDRI Penyedia Jasa

Direktur

4. M. ALDIN ILMAN NABHIGON Konsultan

Pengawas
Chief Inspektor

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

 PENINGKATAN JALAN TEGAL LEGA

DANA DAK KOTA SUKABUMI

TAHUN ANGGARAN 2021

Nomor : 01.01/BAP.Pnkt.Jl-Tegallega/DPUTR/2021

Berdasarkan hasil pemerksaan Lapangan pada hari JUMAT tanggal DUA PULUH DUA
bulan OKTOBER tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
PENINGKATAN JALAN TEGAL LEGA yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Sukabumi selaku Pengguna Anggaran Nomor : 20
tanggal 29 Maret 2021 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen Dana DAK Kota
Sukabumi tahun anggaran 2021, dalam rangka serah terima Pekerjaan PERTAMA Provisional
Hand Over (PHO) untuk pekerjaan Kegiatan PENINGKATAN JALAN TEGAL LEGA sesuai
dengan Kontrak dari Surat Perintah Kerja (SPK) CV. PUTRA PAKIDULAN Nomor :
03/TegalLega/Surat Perjanjian/PPK.BM/DPUTR/2021 Tanggal 26 Juli 2021.

Setelah dilakukan pengamatan lapangan dan meneliti serta mempelajari hasil-hasil

pekerjaan dimaksud, maka Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan berkesimpulan sebagai berikut :

1. Kontraktor telah melaksanakan seluruh pekerjaan dengan baik;

2. Sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 03/TegalLega/Surat Perjanjian/

PPK.BM/DPUTR/2021 Tanggal 26 Juli 2021 maka masa pemeliharaan selama 180
(Seratus Delapan Puluh) hari terhitung sejak tanggal 24 Oktober 2021 sampai 21 April
2022;

3. Selama masa pemeliharaan, secara continue kontraktor berkewajiban melaksanakan

pekerjaan pemeliharaan.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai bahan seperlunya.

Ditandatangani di : Sukabumi

Pada Tanggal : 23 Oktober 2021

 CV. PUTRA PAKIDULAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

HENDRI SUHENDRI LUTPI ALIP, ST

Direktur NIP. 19821114 200901 1 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA

KEGIATAN PEPENINGKATAN JALAN TEGAL LEGA

DANA DAK KOTA SUKABUMI

TAHUN ANGGARAN 2021

Nomor : 02.01/BAP.Pnkt.Jl-TegalLega/DPUTR/2021

Pada hari ini SABTU tanggal DUA PULUH TIGA bulan OKTOBER tahun DUA
RIBU DUA PULUH SATU, kami yang bertandatangan di bawah ini :

LUTPI ALIP, ST : Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan

PEMELIHARAAN JALAN PELDA SURYANTA,
yang bertindak untuk dan atas Dinas Pekerjaan
Umum dan Tata Ruang, yang berkedudukan di Jl.
 Babakan Sirna No. 25 Sukabumi, berdasarkan Surat
Keputusan No. 821.23/Kep.55/BKPSDM.

Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

HENDRI SUHENDRI : Direktur CV. PUTRA PAKIDULAN Yang

berkedudukan Kp. Cipanengah RT. 003/ 021 Kel.
Dayeuhluhur Kec. warudoyong Kota Sukabumi,
berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar No. 38
tanggal 21 Januari 2015 Oleh Notaris Marah hasyir,
SH. di Kota Sukabumi dalam hal ini sesuai dengan
anggaran dasar, bertindak untuk dan atas nama CV.
PUTRA PAKIDULAN.

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan serah terima PERTAMA / PROVISIONAL
HAND OVER (PHO) untuk pekerjaan KEGIATAN PENINGKATAN JALAN TEGAL LEGA
sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) antara pemerintah Kota Sukabumi dengan CV.
PUTRA PAKIDULAN Nomor 03/TegalLega/Surat Perjanjian/ PPK.BM/DPUTR/2021 Tanggal
26 Juli 2021 sebagaimana diatur dalam ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan (Sertifikat Bulanan)
Kegiatan PENINGKATAN JALAN TEGAL LEGA yang merupakan kelengkapan persyaratan
dari Berita Acara Serah Terima Pekerjaan PERTAMA, maka Pihak KESATU menyatakan
bahwa Pihak KEDUA telah melaksanakan pekerjaan dengan baik.

Pasal 2

PIHAK KEDUA menyerahkan Tahap PERTAMA Pekerjaan Kegiatan PENINGKATAN

JALAN TEGAL LEGA Dana DAK Kota Sukabumi Tahun Anggaran 2021 kepada PIHAK
KESATU dan PIHAK KESATU menerima penyerahan Tahap PERTAMA dimaksud dari
PIHAK KEDUA.

Pasal 3
PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memelihara Pekerjaan Pertama sebagaimana Surat
Perintah Kerja (SPK) Tanggal 26 Juli 2021 dalam masa pemeliharaan yang ditetapkan dalam
180 (Seratus Delapan Puluh) terhitung sejak tanggal 24 Oktober 2021 sampai 21 April 2022.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Sukabumi pada
hari tanggal tahun sebagaimana tersebut di atas, dalam rangkap 2 (dua), yang masing-masing
mempunyai kedudukan dalam hukum yang sama, 1 (satu) rangkap disimpan oleh PIHAK
KESATU dan 1 (satu) rangkap disimpan oleh PIHAK KEDUA untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. PUTRA PAKIDULAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

HENDRI SUHENDRI LUTPI ALIP, ST

Direktur NIP. 19821114 200901 1 002